规范幽门螺杆菌感染诊断，提高诊断准确性

谢 勇

南昌大学第一附属医院消化内科 江西省消化系病研究所(330006)

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的主要致病因子，并与一些胃肠外疾病密切相关。随着对Hp感染危害认知度的提高，人们越来越重视Hp的根除治疗。《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》提出“治疗所有Hp感染者，除非有抗衡因素”[1]，我国Hp感染处理共识也将“证实有Hp感染”作为根除指征[2]。世界胃肠病学组织指南指出，“治疗所有Hp阳性者，如无意治疗就不要检测”[3]，而准确诊断Hp感染是规范化根除治疗的前提。根除治疗后患者均应接受复查，以明确Hp感染是否成功根除。

Hp感染的诊断方法多样，各有其优缺点，不同方法适用于不同疾病和患者，每种方法对试剂、设备、检测者和患者都有严格的要求。因此，提高临床医师和检测者对规范诊断的认知，对提高Hp感染诊断的准确性至关重要。

一、Hp感染的诊断方法

Hp感染后定植于胃黏膜上皮表面，定植部位一般以胃窦为主，并产生大量尿素酶。部分Hp可随胃黏膜上皮脱落，由粪便排出。Hp感染可触发机体免疫反应，产生相应抗体。针对Hp的上述生物学特性，现已开发出多种Hp感染诊断方法，每种方法有其自身特点，合理选择检测方法有助于提高诊断的准确性[4]。

根据是否需要通过内镜检查，Hp检测方法可分为侵入性和非侵入性两类。侵入性方法需通过胃镜活检取胃黏膜标本，进行组织学检查、快速尿素酶试验(rapid urease test, RUT)、细菌培养和分子生物学检测。近年来，随着白光内镜清晰度的提高和新型内镜技术的发展，在胃镜下直接诊断Hp感染也成为可能[5]。非侵入性方法包括尿素呼气试验(urea breath test, UBT)、粪便抗原试验(stool antigen test, SAT)、血清学试验等。

1. 侵入性检查：侵入性检查需通过胃镜活检取胃黏膜标本，而Hp在胃内呈灶性分布，且治疗后会从胃窦向胃体移位，因此所有侵入性检查的结果均会受活检部位和块数的影响，且治疗后采用侵入性检查易产生假阴性。所以，侵入性检查要多部位、多块取活检以提高Hp检出率[6]。

①RUT：RUT的原理是利用Hp可产生大量尿素酶的特性，在含尿素溶液中，Hp的尿素酶可分解尿素产生氨(NH3)，导致溶液pH值上升，通过pH指示剂产生肉眼能观察到的颜色变化，从而判断有无Hp感染[7]。RUT具有简便、快速、费用低的优点，但其结果受胃内pH值影响，使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)后胃内pH值升高，Hp的尿素酶活性受抑，易产生假阴性。此外，其结果还受观察时间和温度的影响。试剂质量也是影响RUT诊断准确性的重要因素，高质量的试剂检测敏感性和特异性均在90%以上[8]。因此相关共识推荐：如不存在活检禁忌，RUT可作为诊断Hp感染的首选检查方法[2,9]。但国内RUT试剂的质量参差不齐，需加强质控。RUT用于根除治疗后Hp状态的评估敏感性下降(58.8%～86%)[10]，故一般不予推荐。

②组织学检查：不同染色方法会影响组织学检查对Hp的检出率。常用的HE染色敏感性和特异性相对较低。一些特殊染色，如Warthin-Starry银染色、改良Giemsa染色、免疫组化染色等可提高检测敏感性和特异性，尤其是免疫组化染色可用于区分Hp与其他细菌，特别是在细菌数量较少且存在于细胞内时，以及服用PPI时Hp球形变并迁移至胃小凹较深部位时[10]。相关共识推荐：有经验的病理医师可准确检测Hp感染[2,9]。

③Hp培养：细菌培养是诊断Hp感染特异性最高的方法，被视为Hp诊断的“金标准”[11]。但Hp对培养的要求高，标本需冷冻运输，成功率受技术和条件影响大。Hp生长缓慢、培养周期长，因此一般不用于常规诊断。临床实践中，Hp培养主要用于药敏试验，为临床医师选择根除Hp的抗菌药物提供信息，是个体化治疗的主要依据，基于药敏试验的个体化治疗Hp根除率显著高于经验治疗[12]。Hp培养还可用于科研，如Hp的分型和致病性研究、Hp疫苗和新药研发等。

④分子生物学检测：Hp的分子生物学检测主要是检测其相关基因。通过各种PCR技术检测Hp的相对保守基因可诊断Hp感染，适用于标本中Hp含量过少或因含有大量其他细菌而干扰检测的情况。但这一方法检测的是Hp的DNA，因此不能区分活菌与死菌，一般不推荐用于常规诊断。分子生物学检测可用于Hp分型以及区分根除后再燃与再感染[13]；也可用于耐药基因突变检测，国际上已有用于检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的试剂盒上市，检测结果与Hp培养药敏试验有良好的一致性[14]。对于敏感株与耐药突变株混合感染者和球形变Hp感染者，分子生物学检测与药敏试验相比能更有效地诊断Hp耐药，基于耐药基因检测的个体化治疗Hp根除率显著高于经验治疗[15]。国内外共识推荐：Hp药敏试验可采用培养或分子生物学方法进行[2,9]。

⑤内镜观察诊断：随着白光内镜清晰度的提高和新型内镜技术的发展，通过内镜可清晰观察到胃黏膜的一些微小病变[5]。内镜下观察到下列变化提示Hp感染：弥漫性黏膜充血、红点、结节状(鸡皮样)、黏膜皱襞增粗、集合小静脉规则排列模糊/消失等[16-18]。然而，目前内镜观察诊断Hp感染存在以下问题：a.观察者间一致性较低，操作者需接受专门的培训；b.不能仅依靠单项变化作出诊断，而需依赖组合变化，基于尽可能多的变化组合(计分)作出诊断，才能达到较高的准确性；c.目前内镜下诊断Hp感染的敏感性和特异性与常规诊断方法相比还有不小的差距。综上所述，内镜下诊断Hp感染的技术和一些观察指标有待完善，目前尚不能作为诊断依据。

2. 非侵入性检查

①UBT：Hp可产生大量尿素酶，受试者口服13C/14C标记的尿素后，如果胃内有Hp，可分解尿素产生13C/14C标记的CO2，后者弥散入血液中，经肺呼出，收集受试者呼出的气体检测13C/14C标记的CO2，即可判断是否有Hp感染。

13C/14C标记的尿素口服后在胃内均匀分布，可反映全胃感染状况，克服Hp在胃内“灶性”分布和活检取材的影响，准确性高，是Hp感染非侵入性诊断的“金标准”，可用于诊断Hp现症感染和判断根除疗效[6,8]。国内外共识推荐：UBT是最常用且最受推荐的检测Hp感染的非侵入性方法，也是评估根除治疗结果的最佳方法[2,9]。

UBT的准确性受多种因素影响，首先是检测试剂的质量、检测仪器的类型/性能和试剂商提供的临界值的准确性，这些是最为关键的因素；其次是规范的操作(严格的气体收集时间、训练受试者正确收集气体)、定期进行仪器校准；此外，胃内高pH值状态如严重萎缩/肠化生时Hp的尿素酶活性受抑，非Hp细菌产生的尿素酶活性增加，将分别导致假阴性和假阳性，试餐中给予酸化剂可提高诊断准确性[8]。对于胃部分切除术后患者，UBT的准确性降低[19]。UBT检测值位于临界值附近时，其结果不可靠，有假阴性或假阳性可能，需间隔一段时间后再次检测或采用其他方法检测，因此UBT检测报告须写明具体检测值和临界值，以便临床医师准确判断是否有Hp感染。

② SAT：Hp定植于胃上皮细胞表面，可随上皮细胞更新而脱落，由粪便排出。采用免疫学方法检测粪便中的Hp抗原即可判断受试者是否有Hp现症感染。经验证的单克隆抗体SAT方法有良好的敏感性和特异性[20]，国内外共识推荐可作为非侵入性检查和评估根除治疗结果的备选方法[2,9]，但用于评估根除治疗结果时，其敏感性有所降低(75%～90%)[10]。

SAT的优点为操作安全、简便、快速，适用于所有年龄和类型的受试者，检测结果不受应用抑酸剂影响。但由于不同Hp菌株抗原存在差异，SAT试剂的准确性在应用前需在当地进行验证。

③血清学试验：通过检测血清中的Hp抗体可诊断Hp感染，目前试剂多为检测Hp IgG，胃内Hp消失后，Hp IgG仍可在血清中存在较长时期(1年至数年)，因此该方法不能诊断Hp现症感染[4]，也不可用于Hp根除疗效的评估。血清学试验检测Hp感染的优点是不受检测前应用抑酸剂、抗菌药物、铋剂等因素影响。在下列情况下，采用其他试验检测Hp感染假阴性率偏高，如受试者近期未接受过根除治疗，血清学试验结果阳性可视为现症感染：a.消化性溃疡出血、重度弥漫性萎缩性胃炎、胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等；b.难以停用PPI等药物[2]。

不同Hp菌株之间的抗原存在异质性，且Hp与其他细菌存在交叉抗原，因此血清学试验试剂的准确性在应用前须在当地进行验证[10]。目前血清学试验主要用于Hp感染的流行病学调查。

二、Hp感染诊断方法的评价和选择

诊断Hp感染的方法多样，各有其优缺点，对这些方法进行评价有助于指导临床选择。诊断方法的主要评价指标是准确性、费用和便捷性。既往文献报道的各种Hp感染诊断方法的特点总结于表1、表2[4，6]。

在众多Hp感染检测方法中，患者和诊断目的不同，诊断方法也有所不同，正确地选择检测方法是准确诊断的前提。

表1 Hp感染侵入性诊断方法比较

表2 Hp感染非侵入性诊断方法比较

Hp感染的检测目的通常分为以下三类。①临床诊断是否有Hp感染：可选择胃黏膜活检RUT/组织学检查、UBT和SAT，三者之一阳性可诊断Hp感染，但国内RUT试剂质量参差不齐，假阳性和假阴性率普遍较高。②判定Hp感染是否根除：UBT是复查的主要方法，检测结果阴性可确定根除成功，SAT可作为备选。部分患者(胃溃疡、胃MALT淋巴瘤等)根除治疗后需复查胃镜，此时可行活检标本组织学检查，但因为根除治疗可使细菌发生位移，通过活检标本复查时应多部位、多点活检，否则会出现假阴性。③检测Hp耐药可选择细菌培养药敏试验和分子生物学检测耐药基因突变。

三、如何提高Hp感染诊断的准确性

准确诊断Hp感染是规范根除治疗的前提。提高Hp感染诊断的准确性需从提高检测试剂质量、规范操作、提高临床医师相关认知等方面着手。

1. 提高诊断试剂质量：试剂质量是影响Hp感染诊断准确性最重要的因素。目前我国用于检测Hp感染的试剂质量参差不齐，因此试剂在使用前均须经过验证，同时还需有相应的质控标准以维持日常检测的准确性，如UBT必须定期对仪器进行校准等。

2. 规范操作：操作人员接受良好的培训和规范操作也是提高诊断准确性的关键。

3. 提高临床医师相关认知

①根据检测目的和患者情况选择正确的诊断方法(详见前文“Hp感染的诊断方法”部分)。

②获取胃黏膜标本注意要点：多部位、多点活检可提高检测阳性率；细菌培养需注意标本保存、转运的特殊要求。

③患者准备的注意要点：检测前4周停止服用抗菌药物、铋剂和具有抗菌作用的中药，检测前2周停止服用PPI；UBT前的禁食时间符合试剂提供方要求。

④结果判断注意要点：a.患者是否符合准备要求；b.UBT检测值位于临界值附近时结果不可靠；c.胃黏膜病理示活动性炎症(嗜中性粒细胞浸润)，而检测结果阴性，应高度怀疑假阴性；d.排除非甾体抗炎药(NSAIDs)的消化性溃疡Hp检测结果阴性，应高度怀疑假阴性；e.多种方法检测结果矛盾时，应客观分析。