内镜精查对胃低级别上皮内瘤变早癌筛查的价值

叶小峰 张晓琦 居凌云 林冠凯 钱 鑫 朱明花 王 晶

常州市中医医院脾胃病科1(213001) 南京鼓楼医院消化内科2

背景：普通白光内镜检查及其指导的活检存在局限性，可能造成早癌漏诊或误诊。目的：探讨内镜精查对胃低级别上皮内瘤变(LGIN)患者早癌筛查的价值。方法：选取2016年8月—2019年2月在常州市中医医院经普通内镜活检病理诊断为胃LGIN的患者50例，于3个月后进行复查，对其中30例有典型Ⅱa、Ⅱc或Ⅱa+Ⅱc形态改变者行放大内镜联合窄带成像(ME-NBI)精查和内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗。结果：根据VS分类标准，30例行内镜精查者中15例提示早癌，15例提示非癌病变。精查活检病理提示高级别上皮内瘤变(HGIN)或胃癌10例，LGIN或慢性炎症改变20例。最终ESD病理显示14例为HGIN或胃癌，16例为LGIN或慢性炎症改变。以ESD病理结果为金标准，内镜精查诊断胃早癌的敏感性和阴性预测值均为100%，显著高于普通内镜活检病理和精查活检病理(P<0.05)。结论：对于普通内镜活检病理提示胃LGIN者，ME-NBI精查可提高早癌检出率，防止漏诊。

胃黏膜低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)是胃癌发生、发展过程中的较早期阶段[1]，其诊断一般是基于普通白光内镜活检病理检查，然而由于图像清晰度、放大倍数、操作者熟练程度等因素的限制，普通内镜指导的活检存在一定局限性，可能造成早癌漏诊或误诊。内镜精查是指对普通内镜下疑诊病变应用放大内镜联合窄带成像(magnifying endoscopy with narrow-band imaging, ME-NBI)再次进行检查，通过观察胃黏膜表面微细结构和微血管形态判断胃黏膜病变性质及其范围，起到实时病理诊断作用，可弥补普通内镜检查的不足[2-5]。本研究纳入普通内镜指导下活检病理诊断为胃LGIN的病例行ME-NBI精查和精查指导的活检病理检查，探讨内镜精查对胃LGIN患者早癌筛查的价值。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年8月—2019年2月在常州市中医医院脾胃病科就诊并经普通白光内镜活检病理诊断为胃LGIN的患者50例，其中男性36例，女性14例，年龄45～82岁。研究方案经医院伦理委员会审核批准，入选患者均知情同意。

二、方法

1. 主要仪器：普通白光内镜使用Olympus GIF-Q260和GIF-HQ290电子胃镜，ME-NBI使用Olympus GIF-H260Z电子胃镜。

2. 早癌诊断标准：采用八尾建史教授提出的VS分类标准[2,4-5]。V为微血管结构，S为黏膜表面微结构，分别可根据形态、大小、排列和分布情况分为规则、不规则和消失。胃癌表现为上皮下毛细血管网消失，代之以形态、粗细和分布不规律的肿瘤新生血管，即不规则微血管结构(irregular microvascular pattern, IMVP)，同时黏膜表面微结构不规则(irregular microsurface pattern, IMSP)，病灶与周围黏膜之间常存在分界线(demarcation line, DL)。

3. 内镜检查和治疗：50例胃LGIN患者于3个月后行内镜复查，其中30例在白光内镜模式下发现早癌形态改变(Ⅱa、Ⅱc或Ⅱa+Ⅱc)，予ME-NBI精查和内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗。内镜精查根据VS分类判断病灶性质，阳性为早癌，阴性为非癌病变。精查指导下活检病理和ESD病理提示高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neo-plasia, HGIN)或胃癌定义为阳性，LGIN或慢性炎症改变定义为阴性。记录内镜精查阳性和阴性例数，以及精查活检病理和ESD病理结果。

三、统计学分析

应用SPSS 21.0统计学软件，以ESD病理结果为金标准，分析普通内镜活检病理、内镜精查、精查活检病理诊断胃早癌的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)；率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、内镜精查、精查活检病理和ESD病理结果

30例行内镜精查和ESD治疗的胃LGIN患者中，最终ESD病理显示14例为HGIN或胃癌，16例为LGIN或慢性炎症改变，内镜精查和精查活检病理与ESD病理的符合情况见表1。图1为1例内镜精查诊断为胃角早癌病例的精查过程，该例患者精查活检病理和ESD病理结果分别为早癌和HGIN。

二、不同内镜诊断方法对胃早癌的诊断效能

以ESD病理结果为金标准分析不同内镜诊断方法对胃早癌的诊断效能，结果显示内镜精查的敏感性和NPV均为100.0%，明显高于普通内镜活检病理和精查活检病理，差异有统计学意义(P<0.05)，内镜精查与精查活检病理间特异性和PPV无明显差异(P>0.05；表2)。

表1 内镜精查和精查活检病理与ESD病理符合情况(n)

A：病灶近观，见异常形态改变(Ⅱc型)；B：病灶表面覆盖黏液，影响观察；C：病灶冲洗黏液后；D：ME模式下病灶表现；E：病灶与周围黏膜间DL明显；F：明显IMVP和IMSP；G：靛胭脂染色后DL更为明显

讨 论

胃癌在我国发病率较高，是严重危害国人健康的疾病之一。胃癌患者的预后与其临床分期关系密切，故早诊、早治具有重要意义。早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，不论有无淋巴结转移[6]。内镜检查是发现早期胃癌的主要手段，但普通白光内镜检查及其指导的活检受操作者因素影响较大，往往导致早癌被漏诊、误诊。既往文献报道中，普通内镜活检病理为LGIN的病例，内镜术后病理显示升级为HGIN和早癌的比例并不低(17.4%～42.4%)[7-9]。

随着早癌诊治在我国的开展，相关理论和方法逐步普及。研究提出活检病理提示LGIN的病例如内镜下存在以下表现，多提示术后病理升级[6-7，9]：①病变直径大于2 cm；②表面发红的凹陷性病变；③病变伴有结节样改变。基于上述认识，本研究选取由普通内镜活检病理诊断为LGIN的病例行内镜复查，在普通内镜下发现早癌形态改变的基础上行ME-NBI精查以明确病变性质和范围，评价内镜精查在LGIN病例中对胃早癌的筛查价值。

由八尾建史教授提出的VS分类系统用于早癌的内镜诊断，对于区分胃早癌与非癌有很高的准确性[2,4-5]，减少了普通内镜检查及其指导的活检病理的漏诊率，目前已得到广泛应用，成为我国胃早癌内镜诊断的主要方法。此外，ME-NBI还能有效评估黏膜下癌的侵犯深度，有助于判断肿瘤分期[10]。

本研究以ESD病理结果为金标准评价各内镜诊断方法对胃早癌的诊断效能，结果显示内镜精查的敏感性高达100.0%，甚至高于精查指导下活检病理，这可能与活检操作误差或活检组织量不够有关。值得注意的是，本组1例非癌患者在内镜精查中被误诊为胃早癌，导致精查特异性和PPV下降，可能与内镜医师对VS分类系统的理解偏差有关。之后笔者所在科室将该病例精查图像提交学术会议讨论，大部分专家意见否定早癌。因此，早癌的精查应在规范化检查和操作者熟练掌握诊断理论的前提下进行，如此方能减少误诊，早癌内镜筛查培训工作的意义重大。

有多个文献报道，对于普通内镜下发现早癌形态改变但活检病理提示LGIN的患者应高度怀疑胃早癌，特别是根除幽门螺杆菌后胃癌、低分化癌等，黏膜表面结构往往不典型，即使是在内镜精查指导下取活检，仍有可能不能获得病理确诊。本组病例亦存在内镜精查怀疑早癌但精查指导的活检病理提示LGIN，最终ESD病理确诊胃癌，从另一个角度证实了VS分类系统的准确性，也提示即使精查活检病理提示非癌，对于有早癌形态改变者仍应行ESD。

综上所述，对于普通白光内镜指导下活检病理提示LGIN的胃部病灶，进一步采用ME-NBI行内镜精查可提高早癌检出率，防止漏诊，值得临床推广，但检查过程需规范化，操作者应熟练掌握早癌诊断理论。