病例引入法在系统解剖学实验课教学中的应用

李舒， 王一维*， 王凡， 张蕊

（1. 沈阳医学院基础医学院人体解剖学教研室， 辽宁 沈阳110034 ； 2. 沈阳医学院附属第二医院医务部； 3. 沈阳医学院附属第二医院输血科）

系统解剖学作为一门重要的医学基础学科，描述正常人体各部位的名称、 形态、 结构及功能［1］， 是医学院校所有专业学生入门的必修学科。解剖学实验课是一门观察课程， 在传统的课堂上，学生通过对照图谱， 观察标本、 模型， 剖查尸体，加以利用数字化技术， 来认识人体及内部的毗邻关系， 旨在对理论课的知识加深理解， 但由于解剖名称繁多， 人体结构的形态及功能复杂， 对于刚刚步入医学领域的新生来说， 仍然难以掌握［2］，加上解剖实验室环境的特殊性， 学生往往存在抵触心理， 影响学习的效果［3］。 如何激发学生学习的主动性， 提高学习效率， 也成为了高校教师需积极解决的问题［4］。 最早的引入案例教学法源自美国哈佛大学， 现已在其他领域的教学中得到运用， 并取得理想的效果［5］。 而在面对难以理解掌握， 甚至枯燥乏味的医学课程时， 运用结合病例的方式进行引导和讲解也同样体现出了更好的教学效果［6］。 学生在分析病例的过程中， 根据表象寻求本质， 发现问题的同时解决问题， 可以培养学生的自学能力和临床思维［7］。 系统解剖学的重点难点章节当属神经系统， 其概念多且抽象难以理解， 特别是内部结构， 比如神经核团、 传导束走行、 神经传导通路， 以及神经的功能支配， 均无法在标本及模型中认证， 传统的教学方法令学生在神经系统的学习中耗时较多却记忆并不深刻，严重影响了学生学习的兴趣［8］， 引入病例的方法在神经系统相关内容的教学中应用也并不多［9］。因此， 为探求病例引入法对提升系统解剖学实验课教学效果是否具有上述的积极作用， 特选择在神经系统的学习中开展此次研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择沈阳医学院2018 级临床医学专业4 个班级共120 名学生作为研究对象， 其中男生47 人， 女生73 人， 随机分为2 组， 各60 名学生， 采用传统教学方法为对照组， 采取传统教学方法结合典型临床病例的方法为试验组。

1.2 方法

1.2.1 课程设计 课程选定系统解剖学实验课神经系统章节， 实验内容包括中枢神经系统脑干的位置、 外形和内部结构， 脑干各部脑神经连接部位， 端脑的位置、 外形和内部结构， 其中包括内囊的位置、 分部及投射纤维。 2 组均安排4 学时的授课时间。

1.2.2 课程安排 课前要求2 组学生复习理论课内容， 对照图谱熟悉神经系统的相关结构。 在对照组中， 按照传统教学方法， 由教师带领学生通过观察标本、 模型、 尸体、 多媒体系统， 对各结构进行认证。 在试验组中， 教师首先引入2 组神经系统典型病例， 病例1 患者男， 62 岁， 因观看球赛时情绪激动突然晕倒， 急诊入院， 体格检查：血压190／110 mmHg， 右侧肢体肌力0 级， 左侧肢体肌力Ⅴ级， 伸舌时舌尖偏向右侧； 右侧肢体位置觉、 振动觉消失， 左侧正常； 右侧肢体的痛、温觉减弱， 左侧正常； 瞳孔对光反射正常， 双眼右侧偏盲， 初步诊断： 左侧内囊出血。 病例2 患者女， 76 岁， 晨起突发左侧肢体无力3 h， 表现为走路不稳， 左上肢持物无力， 自觉右侧面部麻木，饮水呛咳， 吞咽困难， 查体可见神志清楚， 声音嘶哑， 构音障碍， 血压160／90 mmHg， 眼球运动充分， 无视野缺损， 无眼震， 右侧咽反射消失，左侧肢体肌力Ⅲ级， 右侧肢体肌力Ⅴ级， 四肢肌张力正常， 初步诊断： 右侧延髓梗死。 随即提出问题， 患者为什么会出现上述表现， 病灶处可能会有哪些结构受累， 我们是否可以通过神经解剖的角度进行解释， 带着这样的问题结合传统教学方法寻求答案， 完成本节课的学习内容。

1.2.3 评价方法 （1） 课后立即以不记名形式发放调查问卷， 了解各组学生对自己的课堂表现及对课程学习效果的满意度。 自我评价内容包括学习的主动性、 独立思考的能力、 团队沟通的效果、 对知识的理解度； 课程评价内容包括课堂氛围、 对教学方法的认可度、 知识的实用性以及对系统解剖学学习的兴趣， 以非常不同意、 不同意、一般、 同意、 非常同意5 个等级进行评价， 依次计为1～5 分， 自我评价、 课程评价总分均为4 ～20分。 （2） 利用下课前10 分钟安排随堂考试， 以15张图片的形式考查学生对结构的认识， 满分15分。 分别统计对照组和试验组学生调查问卷的得分及考试成绩。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析， 计量资料采用均数±标准差表示， 2 组比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察课堂表现 对照组学生专注于对知识的逐个反复背诵， 强化记忆， 通常以单人或2 ～3 人为单位， 彼此之间缺乏沟通和交流， 与教师互动较差， 普遍反映知识点多而繁杂， 难于记住； 试验组学生则侧重于在理解内容的基础上对病例的讨论， 通常为团队合作， 学生愿意发表观点， 并且可以主动借助互联网对知识点进行扩展学习，表现更加积极， 学习氛围轻松活跃。

2.2 调查问卷分析 对照组发放问卷60 份， 回收60 份； 试验组发放问卷60 份， 回收60 份， 回收率均为100%。 整理2 组问卷结果见表1， 试验组学生对自我和课程的评分均高于对照组（P＜0.01）。

表1 对照组与试验组学生调查问卷结果比较

2.3 2 组学生的考试成绩比较 试验组学生考试成绩为 （12.18±1.86） 分， 对照组为 （11.32±2.05） 分， 差异有统计学意义（t＝－2.221，P＝0.030）。

3 讨论

在本次研究中， 选取了系统解剖学中最难的课程神经系统进行了学习， 通过对2 组学生的观察可以看出， 对照组学生在课堂上较为拘谨， 教师起主导作用， 讲授知识的同时带领学生认证结构， 学生以被动学习、 反复背诵为主， 缺乏沟通，容易表现出疲劳的状态。 试验组学生则表现出更强的主观能动性， 课堂氛围轻松活跃， 教师主要参与引导和解答， 学生成为了主导者， 讨论互助成为主要的学习模式， 学习热情更加饱满， 结合对调查问卷的分析， 可以认为引入病例的方法调动了学生的主动分析能力， 探索知识的积极性，增加了对解剖学习的兴趣， 对课程的满意度也较高。 比较学生的考试成绩， 试验组学生成绩较高，对知识的记忆更牢固， 更好地完成了本节课的学习任务。 由此可见， 引入病例的方法可以提升教学效果。

系统解剖学作为一门基础性学科， 是学生初涉医学的启蒙课程［10］， 在学生接触这个新的知识领域的时期， 如果可以充分调动并保持学生的积极性， 奠定良好的医学基础， 有助于学生今后对专业课程的深入研究。 传统的教学方法， 仍然侧重于本学科的内容， 而相关学科之间往往缺乏系统的衔接［11］， 学生对所学的诸多课程难以进行整合， 在步入临床实习时更加吃力， 因此医学院校的教师也在积极寻找解决方法， 在指导学生准确地掌握知识的同时， 更需要重视知识的应用与实践， 用于日常生活、 医疗工作， 发挥所学。 国家执业医师资格考试是从事临床医疗工作的通行证，考查内容广泛， 除基础学科及专业学科相关知识外， 还包括临床技能操作、 体格检查、 病例分析、人文素养、 医德医风等诸多内容［12］。 2019 年， 执业医师考试新增考试科目“解剖学”， 由于历年执业医师考试对基础科目的考查也逐渐包含在病例分析的题目中， 因此， 解剖学的学习也应该和临床病例的学习紧密结合。

与理论课相比， 实验课使学习的内容更加直观， 将枯燥、 难懂的解剖名词以可触及的实物呈现于眼前来加深印象， 是将理论应用于实践的过程， 有助于培养应用型人才， 也直接关系到系统解剖学整体的教学效果， 应该提高重视［13］。 理论课的大班授课模式， 虽可提高教学效率， 但很难做到以学生为中心， 实验课则在此起到补充作用，小班授课更有利于充分发挥学生的主观能动性，提高参与度， 利用这样的课堂特点， 在实验课上安排病例的引入， 给学生更多思考和寻求答案的空间［14］， 也增加了学生与学生之间的分享和交流，学生与教师之间的探讨和互动， 不善发表观点的学生也可以得到锻炼的机会， 不仅可以提高教学效果， 还可以活跃课堂气氛， 缓解学生对解剖课的恐惧心理和抵触情绪， 转化为求知欲和好奇心，这样都有利于课程的开展［15］， 同时在医学的启蒙阶段， 更便于将人文教育融入课堂， 这也是培养一名优秀医疗工作者的重要环节［16］。 医学是一门实践性学科， 临床病种数以百计， 但在临床的实际工作中， 由于个体差异等诸多因素， 往往很多患者在就医时病症表现并不典型， 这样就需要医生具有更强的分析能力， 排查病因， 做出准确的诊断和治疗， 并且懂得沟通， 建立起良好的医患关系。 因此， 医学生在校阶段， 就需要建立起临床思维， 具备独立思考的能力； 医学高等院校的教师， 也应该重视应用型及实践型人才的培养。有研究表明， 主动学习可以保持积极性， 并且维持记忆的持久［17］。 与传统模式的教学方法相比，在系统解剖学实验课的神经系统的学习内容中引入病例， 不仅更能够激发学生的综合分析能力和解决实际问题的能力， 让学生在临床实习之前，就可以接触到临床能力的锻炼， 此种教学方法在临床医学的教学中已应用广泛且效果明显， 学生更容易被带入医生的角色， 充分运用所学， 处理病症［18］， 同时也能够培养学生的人文素养， 起到了诸多积极的作用。

面对神经系统这样的重点难点章节， 更需要教师精心设计课程， 以求获得更好的教学效果。神经系统疾病的诊断不同于内、 外科疾病， 在探查病因、 定性诊断的同时， 也需要作出精确的定位诊断， 仅凭经验积累无法做到， 更需要依靠扎实的神经解剖的基础才可以［19］， 死记硬背的应试模式， 很难将所学知识融会贯通， 无法学以致用，将生活中常见的病例引入课堂这样的教学方式，就很好地解决了这些问题。 这种教学方式增加学生的学习兴趣， 开展主动式的学习［20］， 课堂上，学生成为了主导者， 教师起到引导和补充的作用，学生将被动记忆转化为主动探寻答案， 激发了学生对知识的探索欲， 达到了提升学习兴趣， 帮助记忆的目的， 让记忆产生在理解的基础之上， 也有助于维持记忆的持久度， 提高成绩， 是一种有效提升教学效果的方法， 在系统解剖学实验课的其他章节中也可以深入研究， 值得推广。

综上所述， 引入病例法在系统解剖学实验课神经系统的教学中取得了积极有效的教学效果，在本课程的其他章节中也可以深入研究， 值得推广。