老年髋部脆性骨折患者衰弱现状及影响因素分析

张媛，史凌云，贾雪原，卢智，韦欢欢，王梅新

（1.新疆医科大学 护理学院，新疆 乌鲁木齐830000；2.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐830000）

衰弱是与衰老相关的多器官系统生理储备衰退到阈值对压力源和临床不良结局易感性增加的老年综合征， 目前已成为一种预测老年患者术后不良结局的可靠指标[1-2]。 老年人的衰弱被认为是一种功能退化的标志，也是功能良好向死亡过渡的中间阶段。有研究报道，≥65 岁的老年人衰弱发生率为5.8%～35.0%； 早期衰弱发生率为18.8%～50.9%[3]，接受手术的老年人群衰弱患病率为41.8%～50.3%[4]。衰弱的患病率随着人口老龄化而逐渐增长， 但是早期衰弱是可以被改善的。 脆性骨折是指机体受到轻微创伤或日常活动（从站立高度或低于站立高度跌倒）中发生的骨折，亦称骨质疏松性骨折，其中以髋部骨折最为严重。随着全球人口老龄化的加剧，脆性骨折这一致残致死率高、 二次骨折率高的疾病发病率急速上升，成为一个全球性的公共卫生问题，这对患者及其家庭、卫生系统、社会无疑是一个巨大的负担[5]。 脆性骨折患者通常是老年人， 而衰弱与老年人发生跌倒、髋部骨折、二次骨折密切相关[6]。 国外大量研究已经证实，衰弱和脆性骨折存在很强的联系，尤其是髋部脆性骨折， 衰弱还可以预测治疗效果和出现并发症的可能性， 衰弱的程度与髋部骨折患者的预后也有关[7]。 本研究对老年髋部脆性骨折患者进行了流行病学现状调查并探讨了衰弱的影响因素， 旨在为脆性骨折患者衰弱的积极干预提供理论依据。

1 研究对象

采用便利抽样法，2019 年4-9 月在新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院，第五附属医院， 第六附属医院及新疆自治区人民医院4 所三级甲等综合医院骨科病区选取160 例拟接受外科手术治疗的髋部发生脆性骨折的老年患者作为研究对象。 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）确诊为髋部脆性骨折；（3）处于疾病稳定期；（4）知情且自愿参加本次研究者。 排除标准：（1）合并其他部位骨折需手术处理者；（2）骨折前生活不能自理者（如骨折前6 个月卧床，患有其他心、肝、肾、胃肠等重要脏器不可逆严重疾病）； （3）患者因治疗需要等因素无法接受衰弱筛查者；（4）非手术治疗患者。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 基本资料 经查阅文献[8-12]及专家咨询自行设计老年髋部脆性骨折患者一般资料调查表和临床资料调查表。一般资料调查表包括：年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、个人月均收入、经济条件、医保类别、吸烟史、饮酒史、性格、是否经常运动、自我感觉健康状态（self-rated health，SRH)、身高、体质量指数（body mass index， BMI）、手握力（hand grip strength，HGS）、骨折前日常活动水平。其中手握力采用香山EH101 握力计测得[8]，测较有力的手的握力，测3 次并取最大值，选择男女性握力的最小极限值17 kg 为截点值来统计握力情况[9-10]。 骨折前日常活动水平评估采用Barthel 指数（Barthel Index,BI）量表，内容包括大小便控制、修饰、如厕、进食、床椅转移、活动、穿衣、上下楼梯及洗澡10 个条目，9 个维度，总分100 分， 得分越高表示患者日常生活活动水平越高。 Barthel 指数是目前临床运用最广泛的日常活动水平评定方法，其Cronbach α 系数为0.966[11-12]。本研究规定评分100 分为日常活动水平正常，评分<100 分为日常活动水平异常。临床资料调查表包括共病、服药情况、1 年内是否发生跌倒、是否正在接受骨质疏松治疗。 其中，同时存在>2 种的慢性病界定为共病状况。

2.1.2 衰弱评估 衰弱评估问卷由国际营养与衰老学会推荐用于临床老年患者的衰弱快速筛查[13]。 衰弱评估问卷的Cronbach α 系数为0.826， 内容效度指标为0.93～1.00，证实该问卷适用于对国内患者进行衰弱评估和诊断[14]。 包括5 项诊断标准，分别为自述疲惫、爬楼梯、步行、疾病、最近1 年体质量下降>5%。每条1 分，<3 分为非衰弱组，≥3 分为衰弱组， 总分为1～5 分。在患者入院48 h 内在病房对其完成衰弱评估并据此将其分成衰弱组和非衰弱组。

2.1.3 简易微型营养评估量表 （Mini Nutritional Assessment- Short Form， MNA-SF） 该量表用于评估患者的营养状态， 由患者最近3 个月的饮食情况、体质量下降的程度、活动能力、应激和精神心理问题、体质量指数或小腿围6 个条目组成，总分14 分。12～14分：正常营养状况；8～11 分：有营养不良的风险；0～7分：营养不良。 该量表Cronbach α 系数为0.710[15]。

2.1.4 简易认知状态量表 （Mini-Mental State Examination，MMSE）专门用于测量患者的认知功能。该量表包括语言表达、回忆能力、阅读理解、地点和时间定向力、计算力6 个维度，30 个条目，每个项目回答正确得1 分，总分0～30 分，分值越高代表认知功能越好。 根据受试者受教育程度的不同，设分界值：文盲组17 分；小学组20 分；中学或以上24 分，界值以下均判定为认知功能异常。 该量表的Cronbach α系数为0.88[16]。

2.1.5 简明老年抑郁量表 简明老年抑郁量表（5-Item Geriatric Depression Scale， GDS-5）用于老年人抑郁状态筛查，该量表包含5 个条目，总分5 分，≥2 分可视为存在抑郁症状，得分越低代表抑郁风险越低。该量表的Cronbach α 系数为0.88，重测信度为0.84[17]。2.2 资料收集方法 本研究为横断面研究，包括调查员面访与电子病历采集资料， 由调查员向患者及家属解释研究目的、意义及保密原则，患者签署知情同意书。 问卷均由经过培训的调查员采用面对面访谈方式， 不加任何引导式解释， 逐条询问并如实记录。本研究共发放调查问卷160 份，其中2 名患者中途退出，回收有效问卷158 份，有效回收率98.8%。2.3 统计学方法 应用EpiData3.1 录入数据， 采用SPSS 21.0 进行数据分析。 计数资料采用例（%）来描述， 采用卡方检验和Kruskal-Wallis H 检验进行计数资料的单因素分析，影响因素分析采用二元Logistic回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 老年髋部脆性骨折患者基本资料 158 例老年患者，男性60 例（38.0%），女性98 例（62.0%）； 年龄（77.80±7.80）岁；其中少数民族56 例（35.4%）； 高中及以上文化程度41 例（25.9%）；未婚或离异或丧偶状态63 例（39.9%）；47 例（29.7%）老年患者个人月均收入＜2 000 元； 支付方式以医保为主的患者占150 例（94.9%）； 从不抽烟和喝酒的老年患者分别为120 例（75.9%）及114 例（71.1%）；53 例（33.5%）老年患者属于内向型性格；88 例（55.7%）老年患者经常运动锻炼； 自我感觉健康状态较差的老年患者有34例（21.5%）；本研究老年患者体质量指数处于正常水平74 例（46.8%）；99 例（67.2%）老年患者手握力≤17 kg；骨折前日常生活水平正常患者96 例（60.8%）；认知功能障碍患者59 例（37.1%）；57 例（31.1%）老年患者处于抑郁状态；正常营养状态的老年患者96 例（60.8%）；101 例（63.9%）老年患者处于共病状况：20例（12.7%）老年患者存在多重用药；34 例（21.5%）患者发生骨折前正在接受骨质疏松治疗； 近1 年发生过跌倒的老年患者有53 例（33.5%）。

3.2 老年髋部脆性骨折患者衰弱现状 158 例老年髋部脆性骨折患者衰弱评分（2.83±0.89）分，其中衰弱评分≥3 分87 例（55.1%），为衰弱组；衰弱评分<3分71 例（44.9%），为非衰弱组。 5 个衰弱指标的阳性率：自述疲惫63 例（39.9%）、爬楼梯阻力感158 例（100%）、步行自由活动下降158 例（100%）、多种疾病共存49 例（31.0%）、最近1 年体质量下降>5%的19 例（12.0%）。

3.3 老年髋部脆性骨折患者衰弱情况的单因素分析 结果显示：不同年龄、是否经常运动、自我感觉健康状态、手握力、骨折前日常活动水平、认知功能、营养状态、抑郁、共病状况的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。 性别、民族、婚姻状况、文化程度、个人月均收入、经济条件、医保类别、吸烟史、饮酒史、 体质量指数、服药情况、1 年内是否发生跌倒、是否正在接受骨质疏松治疗的比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 不同特征老年髋部脆性骨折患者衰弱情况比较（例）

3.4 老年髋部脆性骨折患者衰弱影响因素的多因素分析 以衰弱分组为因变量， 单因素分析中具有统计学意义的变量年龄、是否经常运动、自我感觉健康状态、手握力、骨折前日常活动水平、认知功能、营养状态评估、抑郁、共病状况为自变量，进行二分类Logistic 回归分析。 分析结果显示：自我感觉健康状态、抑郁、共病状况均是衰弱发生的独立危险因素，手握力是衰弱发生的保护因素， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 老年髋部脆性骨折患者衰弱影响因素的二分类Logistic 回归分析（例）

4 讨论

4.1 老年髋部脆性骨折患者检出率较高 目前国内关于衰弱的研究主要集中在社区及慢性病老年人群中[18-19]，采用的评估工具有Fried 衰弱表型和衰弱指数[20-21]，本研究中运用的衰弱评估问卷操作便捷、适用于临床医务人员开展衰弱快速筛查[11]。 既往研究显示， 国内老年髋部脆性骨折患者衰弱患病率为46.1%[22]，国外髋部脆性骨折患者衰弱发生率为1/3[7]。本研究显示， 老年髋部脆性骨折患者衰弱组87 例（55.1%），非衰弱组71 例（44.9%），这与以往报道[23]老年髋部骨折患者的衰弱发生率53.3%接近， 且高于中国健康与养老追踪调查≥60 岁老年患者3 年的衰弱检出率18.7%、20.6%、28.4%[24]。本研究排除了因危重疾病不能配合完成调查及非手术治疗患者，这可能降低了老年髋部脆性骨折患者的衰弱检出率。老年髋部脆性骨折患者衰弱检出率较高，究其原因：（1）衰弱的患者由于肌肉质量减少、多种疾病导致多重用药、平衡受损、步态异常和虚弱等原因更易发生跌倒，骨折风险更高[7]。 （2）老年患者发生髋部脆性骨折后易出现多种并发症，且病情变化快，各脏器储备功能下降，机体脆弱性增加，维持稳态的能力较差，肌力和耐受力下降。（3）流行病学研究表明，与匹配性别和年龄的人群相比， 心血管疾病、 肺部疾病、痴呆症、糖尿病、癌症甚至溃疡等主要的慢性疾病在髋部骨折患者中更普遍[7]。 （4）脆性骨折的老年患者本身营养不足发生率高，患病后代谢需求呈波动性，部分病患由于增龄、纳差、担心两便等原因减少进食，加重营养不良的风险。 已有研究证实，营养不良促进衰弱的发展，是其潜在的危险因素[25-26]。 （5）由于不同研究的样本量大小和地域不一， 这些原因都可能导致髋部脆性骨折患者的衰弱患病率在不同研究中结果存在差异[27]。

4.2 老年髋部脆性骨折患者衰弱影响因素分析

4.2.1 自我感觉健康状态 本研究结果显示自我感觉健康状态是老年髋部脆性骨折患者衰弱的危险因素（OR=9.749，P=0.034），自我感觉健康状态较差，老年髋部脆性骨折患者衰弱的发生率较高，这与Curcio等[28]的报道一致。 究其原因，老年患者对人生中的不良经历有负面看法时，往往会产生消极的自我保护机制，引发健康问题，可能会促使他们发生衰弱综合征。 此外，脆性骨折是老年人群最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段[5]。 脆性骨折患者在骨折前已经存在不同程度的骨质疏松，加之慢性疾病病程长、反复发作的困扰对患者的身心健康易产生不良影响[7]，导致负面自评健康的风险增加[29]。 自评健康产生机理复杂、操作便捷、信效度良好，是世界卫生组织推荐使用的衡量人群整体健康状况的一个综合性指标，并已被证明可有效预测不同人群的发病率和死亡率[29-31]。 因此，护士对自我感觉健康较差的老年髋部脆性骨折患者予以高度重视，尽早开展衰弱筛查，优先采取改善个体健康状态和预防疾病的干预措施，优化手术时机，引导老年患者及家属积极配合治疗。

4.2.2 手握力 本研究结果显示， 手握力是老年髋部脆性骨折患者衰弱的保护性因素（OR=0.095，P＜0.001），手握力较低，老年髋部脆性骨折患者发生衰弱的可能性较大，与马颖丽等[32]对住院肝硬化患者的衰弱报道一致。究其原因，老年患者跌倒与多系统功能衰弱有关联， 尤其是肌肉功能、 平衡和认知障碍。 脆性骨折患者骨密度减少，肌肉质量降低、强度减弱，这与“机械稳定”理论中骨骼肌机械力降低导致骨丢失是一致的[6，33]。 骨骼肌缩短产生运动，肌肉退化导致机体虚弱、活动能力变差。评估骨骼肌的力量和质量对于评估肌肉功能是非常重要的， 这是导致老年患者肌少症、衰弱和失能的关键因素。而握力低是衡量骨骼肌机能不佳的指标，亦被证实是健康状态不佳和衰弱的标志[34]。 再者，脆性骨折患者罹患骨质疏松症等慢性疾病，有报道指出，肌肉力量在慢性疾病患者中下降甚为严重，促使衰弱进程加快[35]。护士需注重手握力的测量， 可考虑通过握力值快速评估患者内在能力，积极提供饮食、运动结合的个性化干预措施，加强患者自我健康管理能力。

4.2.3 抑郁 本研究结果显示， 抑郁是老年髋部脆性骨折患者衰弱的危险因素（OR=5.172，P=0.001），抑郁的老年髋部脆性骨折患者发生衰弱的可能性较大，这与国内外的相关报道一致[36-37]。究其原因，老年患者由于久坐不动、跌倒风险、体质量减轻以及营养不良等原因健康状况恶化、长期生理功能退化，日常生活更加小心谨慎，户外活动和日常锻炼锐减，这不仅降低了老年患者的日常生活质量， 还容易促使包括悲伤、 焦虑和无助等抑郁的典型情感症状的持续存在， 严重影响了其对自身健康状态的认知和社会关系，从而导致身体的肌肉量减少及肌力下降，衰弱程度增加，更容易增加他们的负面情绪。 此外，严重抑郁症患者的炎症细胞因子白细胞介素-6（IL-6）偏高，其与肌肉质量和力量的下降有关，也对中枢多巴胺能功能产生负面影响，这可能导致抑郁、疲劳、认知和活动减慢从而加重衰弱[36]。 许多神经退行性疾病和抑郁症患者存在线粒体功能障碍，抑郁症患者的肌肉活检显示三磷酸腺苷生成减少，外周血单核细胞中的线粒体呼吸也受到影响，这与疲劳的症状密切相关[38]。 抗抑郁药是抑郁症老年患者的常用药物，抗抑郁药的使用与更高的衰弱发生率有关，使用抗抑郁药会增加患有抑郁症的老年患者的衰弱风险[39-40]。 治愈抑郁症可能会使行为和社会活动增加，从而提高身体和社会活动水平，改善肌肉力量和力量，提高老年患者的整体能量水平，从而减少衰弱的发生。 因此，建议今后继续深入探讨抗抑郁药物与衰弱之间的关系，以及进行进一步的前瞻性研究探讨衰弱与抑郁二者之间的关系，尽早筛查抑郁症，积极开展具有针对性的多角度干预策略，加强对老年患者的心理健康和衰弱管理，全面促进老年患者群身心健康。

4.2.4 共病状况 本研究结果显示， 共病状况是老年髋部脆性骨折患者衰弱的危险因素（OR=10.012，P＜0.001），同时存在的慢性疾病种类较多，老年髋部脆性骨折患者衰弱的发生率较高，与Morri 等[41]对髋部骨折患者的衰弱报道一致。究其原因，同时患有较多疾病会加快多器官系统生理储备功能退化， 机体持续处于消耗状态，维持自身稳态能力降低，内部平衡紊乱，患者的耐受力下降及易感性增强，更容易发生衰弱。 共患病种类多的患者在髋部脆性骨折后有更高的风险出现基础疾病相关的并发症。 因此，较高共病性的老年髋部脆性患者衰弱检出率也较高。本研究中， 患病率居前3 位的慢性病依次为高血压、糖尿病、冠心病，而骨关节病、脑血管疾病也占较大比例。 既往研究显示，共患高血压、糖尿病、脑卒中和心力衰竭等慢性病会增加发生衰弱的风险[42]，与本研究基本一致。骨科和老年科的医护人员在临床决策中对老年患者的共患病状况可开展跨学科合作治疗，结合老年患者的整体情况制定最优治疗策略和个性化照护服务，有效控制慢性病，积极改善预后。同时，对衰弱患者进行仔细的长期随访，并注意共病状况和失能，提高老年髋部脆性骨折患者术后的晚年生活质量。

综上所述， 老年髋部脆性骨折患者的衰弱发生率较高，自我感觉健康状态、抑郁、共病状况均是衰弱发生的独立危险因素， 手握力是衰弱发生的保护因素。 建议对参与衰弱管理的医护人员进行标准化的系统培训， 使临床医务人员高度重视对老年髋部脆性骨折患者衰弱的早期有效筛查，利用便捷、有效的衰弱评估工具，鉴别出衰弱的高危人群，运用多学科协作策略， 制定个性化的衰弱预防及前瞻性健康干预方案，优化手术时机、缩短手术及住院时间，提高衰弱老年患者的照护质量和改善健康结局[43]，减轻社会医疗负担。由于客观条件限制，本研究仅选取乌鲁木齐4 所三级甲等医院老年髋部脆性骨折患者进行调查，样本量较小，且纳入影响因素涵盖范围不够全面。 建议今后扩大样本量，采用年龄分层抽样法选取研究对象，并在多个城市的多家医院开展纵向跟踪研究和质性研究，旨在为制定针对性策略提供理论依据。[1] Junius-Walker U, Onder G,Soleymani D,et al. The Essence of Frailty：A Systematic Review and Qualitative Synthesis on Frailty Concepts and Definitions[J]. Eur J Intern Med,2018(56):3-10.DOI:10.1016/j.ejim.2018.04.023.