浅谈重大疾病医疗保障水平的提升策略

孙丛丛

摘 要：重大疾病治疗费用太高，会给每个家庭带来巨大的经济压力与生活冲击。基于此，本文对社保大病保险和商业大病保险作出研究，提出了一些措施，以便提高重大疾病医疗保障水平，为广大群众的美好生活提供保障。

关键词：重大疾病;医疗保障水平;提升策略

我国每年新增的重大疾病患病人数大概一千万左右，价值医疗技术进步、人口老龄化等问题，医疗费用也增加很多，这给很多家庭带来了经济压力，这些高昂的医疗费与医药费，让很多原本幸福的家庭一夜变贫。重大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及家庭的正常工作及生活的疾病。所以能满足如下3个特点的疾病均归为重大疾病：第一危害到生命安全，第二需要偿付高昂的治疗费用，第三对患者的生活质量产生较大影响。

一、重大疾病医疗保障现状

我国现阶段基本医疗保险的覆盖率已经达到99%，重大疾病医疗费用可以将报销，医保有一定的报销比例。然而我国大病保险的原则是“广覆盖、保基本”，基本之上的高额医疗费用成为人们关注的问题。解决医疗费用问题一方面是靠社会保障体系，就是我们常说的大病医疗保险，另一方面是靠商业保障体系，也就是我们常说的重大疾病商业保险。大病医疗是为保障重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过最高支付限额以上的医疗费用。而且患有重疾病人即便日后康复也很难继续原先的工作，康复费用和营养费等费用也成为巨大经济缺口。这就需要社会医疗保障和商业健康险有效结合，进行风险转移，除了配置社会基本医疗保险和大病保险外，还应该将重大疾病商业保险作为有效的补充，积极推广。

重大疾病保险是指被保险人在保险期内发生合同约定的疾病，并达到约定疾病状态，或实施了约定的手术时，由保险公司给付保险金的一种健康保险。重大疾病保险设计的原理是保障被保险人得了重大疾病之后所需药的巨额费用，包括：一是因被保险人支付因疾病、手术、治疗所花费的高额医疗费用;二是为被保险人提供经济保障，尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难，已维持正常生活和后续治疗。重大疾病保险不仅能帮助被保险人支付高额的医疗费用，同时能给被保险人未来的生活带来一定的经济补偿，其可以作为社会医疗保障的有效补充。

二、重大疾病医疗保障存在的问题

第一，经办机构筹资水平普遍偏低，很难保证重大疾病医疗保障措施达到实际效果。一方面，我国社会医疗保障体制的原则是“广覆盖、保基本”，随着医保参保覆盖率的提高，医保基金筹资率有所提高，但保障基本医疗尚存在缺口。另一方面招标的商业承办机构因筹资水平低，加上地方政府对必要的、合理和经办管理费用和盈利空间不予认可，根本实现不了“收支平衡，保本微利”，大都将重大疾病保险折中为“准经办”模式。

第二，相关制度的不完善制约了重大疾病保障作用的发挥。一方面，针对重大疾病的医疗费用报销政策不稳定。基本医疗报销每年都不一样，视基金使用情况松紧变化，这样针对重大疾病患者的报销待遇产生了较大的影响。另一方面，对于已经中标的重大疾病保险的商业承办机构的招投标机制、业务承办监督、退出机制等都缺乏相应的管理规章制度，导致重大疾病保险的有效供给和有效需求之间存在较大的差距。

第三，信息不对称导致的道德风险和权力寻租行为。其一，疾病的评估、调研、调查等诸多环节上，患者、医生、以及社会和商业经办机构掌握的信息并不完全一致。信息的不对称致使逆向选择和道德风险的产生。其二，信息不对称导致政府、医院及重大疾病报销承办机构管控医疗行为的机制难以建立。

第四，经办机构的服务能力和水平有待提高。一方面专业人员队伍素质参差不齐。由于其文化素质、医学背景及道德素养等方面水平不一，在对重大疾病医疗条款的解读上和实际情况存在偏差，专业能力有待提高。另一方面基础数据和重点医疗案例的积累较少。商业承办机构缺乏参保群众及相关基本医保的相关数据，再是承办机构缺少对典型重大疾病案例的研究和整理。

三、提升重大疾病医疗保障水平的具体策略

1建立完善重大疾病医疗保险的筹资机制。目前大多地方医保基金入不敷出，建议应该增强大病保险筹资的水平和能力，适度提高参保人基本医保缴费额度或者补贴，扩大基金规模，确保基金可持续运行。建议对有条件的参保单位或者个人分档次增加重大疾病专项医保项目，保费可以由企业作为福利全额承担，也可以和职工分担，其可承担重大疾病引起的政策外医疗费用及收入损失。

2合理确定重大疾病医疗保障的标准、范围等方面内容。合理确定合规医疗费用的具体范围，将治疗过程中的一些特殊器材、药品纳入报销范围，减轻患者医疗费用的实际压力。切实依据筹资能力和规模确定支付比例，不能随意提高或者减低。鼓励地方根据当地的实际情况探索按照实际医疗费用和按病种相结合来确定保障方案。提倡省级统筹，各市分级部署，与商业保险接轨，加强与商业承办机构合作，多方筹资，风险共担，切实减轻重大疾病患者的经济负担。

3完善重大疾病保障的机制。一是各级政府完善工作协调机制。在各级工作领导小组框架下建立相关部门共同参与的重大疾病保障工作协调机制，及时通报情况，定期研究典型案例，解决保障工作中遇到的问题。二是规范重大疾病保险的招投标管理机制。一方面要遵循责任共担原则，以服务质量为主，避免恶性价格竞争的粗放式经营，另一方面建立科学合理的重大疾病保险亏损责任分担机制。三是加快整合资源。尽快整合由多头管理的局面，简化工作程序。四是加强政策的宣传和解读，进一步统一各地区对重大疾病保障工作的思想认识，深刻理解文件及相关政策的精髓。五是借鉴国外的做法，适应科技的发展，医疗水平的提高和疾病的变化，适时修改我国的疾病定义及使用规范。

4推行医保信息化建设。由政府牵头，强力推进医疗机构、卫生、人力资源与社会保障等部门之间信息联网，加强基本医疗、重大疾病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥优势互补作用，形成保障合力，为各方衔接提供信息支撑。承办机构利用联网平台和勘察体系及异地结算平台，现场监控、联网结算，方便患者就医结算，杜绝违规行为。

5承办机构加强专业基础建设。一是强化人才队伍建设。打造一支由执业医师、医学背景和保险业务管理经验的复合型的重大疾病保险专业团队，制定合乎市场需求的专业化人才组合。二是完善信息平台系统建设。建立具有参保人信息、客户服务、医院管理等多种功能的信息管理平台。建立商业保险与基本医保、医疗机构信息共享机制。三是发挥机构网络优势，尽快实现跨省异地结算服务，并利用网点机构对省外医院的医疗费用进行实时监督。四是加强数据积累。推动数据模型等标准的建立，全面提升重大疾病的精算、统计、定价及风险管理水平。

此外，加大宣傳消除信息不对称。在重大疾病保障措施的宣传上要加大力度，让人们充分认识到重大疾病风险的重要性，发生重大疾病时应该何种程序报销，才能降低经济压力。同时也鼓励人们根据自己的实际去购买相关的重大疾病医疗保险，降低未来生活的风险。同时，积极利用现有平台为重大疾病患者提供健康咨询。利用社区卫生服务中心的基层医疗服务功能和现阶段的家庭签约医生网络，提供网格化服务，定期为重大疾病患者体检并提供专业的健康咨询服务，提高重大疾病预防水平，当患者选择在网络平台进行医疗服务时可减免支付费用。

参考文献

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