温针灸联合股骨近端防旋髓内钉内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折临床观察

刘体军,胡容,许雪梅

(仙桃市第一人民医院,仙桃 433000)

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折,是老年人常见骨折类型[1-2]。老年股骨转子间骨折多在骨质疏松病理基础上,由低能量创伤所致[3]。其容易导致下肢畸形,影响患肢活动,给患者的生活、工作带来不便,对家庭、社会亦造成极大危害[4]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)内固定术是治疗股骨转子间骨折的主要手术方式,具有稳定性好、创伤小、出血少、手术时间短、术后并发症少等优点;但PFNA内固定术未能直接纠正骨质疏松状态,不能有效减少骨质疏松性股骨转子间骨折术后的骨折再发生率[5-6]。因此,如何进一步提高治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效、降低骨折再发生率,是骨科临床关注的焦点之一。针灸疗法具有疏经通络、调理脏腑、平衡阴阳功效,在治疗骨质疏松症、胸腰椎压缩性骨折等方面取得良好疗效,具有良好的应用前景[7-8]。因此,本研究采用温针灸联合PFNA内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折,观察疗效及对患者血清核因子-κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor-κB ligand,RANKL)、网膜素-1水平的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月于仙桃市第一人民医院收治的骨质疏松性股骨转子间骨折患者76例,运用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组,每组38例。两组患者性别、年龄及病程比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《实用骨科学》[9]制定骨质疏松性股骨转子间骨折诊断标准。①患侧髋部疼痛、压痛,活动受限;②经X线、CT或MR诊断为股骨转子间骨折;③骨密度检查股骨颈T值≤-2.5SD。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]制定肾虚血瘀证的辨证标准。主症为患部疼痛、肿胀,步履艰难;次症为腰膝酸软、耳鸣,舌淡黯或有紫斑,脉沉涩。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准;②符合上述中医辨证标准;③年龄20～75岁;④住院接受PFNA内固定术者;⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①陈旧性骨折及病理性骨折者;②双侧股骨转子间骨折者;③合并有严重基础疾病者;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤双侧股骨转子间骨折者。

1.5 剔除及脱落标准

①主动提出退出试验者;②临床资料不全者;③试验过程中出现严重不良反应者;④依从性差,未遵医嘱而使用其他药物、疗法者。

2 治疗方法

2.1 对照组

行PFNA内固定术。术前完善各项检查,排除手术禁忌证。术中全麻后,取仰卧位,在C型臂X线机透视下复位骨折端。自大转子尖向近端作5 cm切口,依次切开皮肤、皮下筋膜及阔筋膜,钝性分离肌纤维,以确认大粗隆顶点;进针点为粗隆顶点,向股骨髓腔开口,钻入导针,软钻扩髓后,选择合适的 PFNA主钉插入髓腔,在C型臂X线机透视下按照螺旋刀片位置调整主钉深度及位置,直至螺旋刀片可位于股骨颈中下 1/3;后采用抗螺旋锁定,并在瞄准器引导下锁定螺钉,拧入尾帽;确认无误后,冲洗并逐层缝合伤口。术后常规预防感染及预防下肢深静脉血栓治疗。

2.2 观察组

在对照组基础上,于术后第2天起予温针灸治疗。取关元、血海(双侧)、居髎(患侧)穴。患者先仰卧位,暴露关元、血海穴局部皮肤;医者用75%乙醇棉球常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针针刺关元、血海,均直刺,进针15～20 mm,关元采用捻转补法20～30 s,血海采用捻转平补平泻法20～30 s,得气后留针20 min。留针期间,将直径10 mm、长度15 mm的小艾段置于关元和血海穴针柄上,从下端点燃小艾段,并于针与皮肤之间放置一厚硬纸板,以防烫伤。待关元、血海温针灸结束后,患者再调整至侧卧位,暴露患侧居髎穴局部皮肤,常规消毒后,医者用 0.30 mm×70 mm一次性无菌针灸针针刺居髎,直刺 40～50 mm,行捻转泻法20～30 s,留针时间及放置的艾段与关元、血海相同。每日针灸1次,周末休息,每周5次,连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 骨折愈合时间

记录两组患者骨折愈合时间。骨折愈合标准为骨折局部无压痛、叩击痛,无异常活动,X线摄片示骨折线模糊、有连续骨痂通过,接触外固定后上肢平举1 kg重物超过1 min,下肢可连续步行3 min,且超过30步,持续观察两周骨折处未变形[11]。

3.1.2 髋关节功能评分

于治疗前后对两组患者进行Harris评分,以评估髋关节功能。Harris评分总分100分,分数越高表示髋关节功能越好[12]。

3.1.3 疼痛程度评分

于治疗前后对两组患者进行视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分,以评估患者疼痛程度。VAS得分为0～10,分值越高表示疼痛症状越严重[13]。

3.1.4 骨密度监测

于治疗前后采用Hologic骨密度仪测定患者健侧股骨颈的骨密度值。

3.1.5 骨折再发生率

术后随访 1年,统计两组患者对侧转子间再发骨折的例数。

3.1.6 血清RANKL、网膜素-1水平

于治疗前后抽取两组患者清晨空腹静脉血15 mL,采用酶联免疫吸附法测定两组患者血清 RANKL、网膜素-1水平。

3.2 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,自身比较采用配对t检验,组间比较用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组骨折愈合时间比较

由表 2可知,观察组患者的骨折愈合时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组骨折愈合时间比较 (±s,周)

表2 两组骨折愈合时间比较 (±s,周)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 骨折愈合时间对照组 38 11.11±2.71观察组 38 8.82±2.321)

3.3.2 两组治疗前后Harris及VAS评分比较(表3)

表3 两组治疗前后Harris及VAS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后Harris及VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_101_1759_2876_1871_2924.png VAS对照组 38 治疗前 20.68±3.28 7.52±0.95治疗后 74.11±6.271) 2.97±0.621)观察组 38 治疗前 20.32±3.03 7.29±0.78治疗后 84.21±6.851)2) 1.64±0.791)2)

两组患者治疗前Harris及VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后Harris及VAS评分均明显改善(P＜0.05),观察组Harris及VAS评分均优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.3.3 两组治疗前后健侧股骨颈骨密度比较

两组治疗前健侧股骨颈骨密度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后健侧股骨颈骨密度明显升高(P＜0.05),且高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后健侧股骨颈骨密度比较(±s,g/cm2)

表4 两组治疗前后健侧股骨颈骨密度比较(±s,g/cm2)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 健侧股骨颈骨密度对照组 38 治疗前 0.49±0.06治疗后 0.51±0.04观察组 38 治疗前 0.50±0.06治疗后 0.62±0.071)2)

3.3.4 两组骨折再发生率比较

对照组骨折再发生率为 10.5%(4/38),观察组骨折再发生率为 0.00%(0/38),观察组骨折再发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

3.3.5 两组治疗前后血清RANKL、网膜素-1水平比较

两组治疗前血清RANKL、网膜素-1水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后血清 RANKL水平降低(P＜0.05),血清网膜素-1水平升高(P＜0.05);且观察组血清RANKL、网膜素-1水平与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清RANKL、网膜素-1水平比较(±s)

表5 两组治疗前后血清RANKL、网膜素-1水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_102_643_2305_736_2353.pngimages/BZ_102_755_2305_849_2353.png()images/BZ_102_911_2305_1192_2353.png对照组 38 治疗前 11.91±2.33 36.01±3.28治疗后 11.18±2.44 39.04±2.831)观察组 38 治疗前 12.34±2.17 35.71±3.19治疗后 7.55±1.351)2) 49.34±3.201)2)

4 讨论

骨质疏松性股骨转子间骨折属中医学“骨痿”“骨痹”等范畴,其病位在骨,以肾精亏虚为基本病机[14]。老年人多发本病,其肾虚于内,精少髓减,骨筋衰弱,骨骼失濡;此时跌倒损伤或稍加外力,易致骨折,机体筋肌脉络受损,气血运行不畅,使气滞血瘀、脏腑功能失调[15]。故本病多为本虚标实之证,以肾虚为本,以血瘀为标。治疗当补肾益精,兼顾活血化瘀,以标本兼顾。

温针灸是将针刺与艾灸有机结合的一种针灸治疗方式,具有温经通络、行气活血、固本培元、调和阴阳之效[16]。本研究中取关元、血海(双侧)、居髎(患侧)为温针灸穴。关元属任脉,是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经与任脉的交会穴,是人之根元,为下焦元阳、元阴关藏出入之所,有培补元气、益肾固本之效;血海属足太阴脾经,善治各种血症,养血活血,通补兼顾;居髎是足少阳胆经与阳跷脉的交会穴,居于髋部凹陷处,为邻近取穴,有舒筋活络、通利关节、益肾强健、理气止痛之效。以上诸穴相配,共奏补肾益气、活血通络之功。本研究结果表明,观察组患者的骨折愈合时间明显短于对照组;治疗后两组患者Harris及VAS评分均明显改善,观察组Harris及VAS评分均优于对照组;治疗后观察组健侧股骨颈骨密度明显升高,且高于对照组;术后1年,观察组骨折再发生率明显低于对照组。这提示温针灸联合 PFNA内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折可促进骨折愈合,改善髋关节功能,缓解疼痛,提升健侧股骨颈骨密度,降低对侧转子间骨折再发生率,其疗效优于单用PFNA内固定。

股骨转子间骨折的直接致病原因一般包括直接暴力及间接暴力两类。前者多为外力直接作用于大转子;后者在临床较为常见,多为跌倒时转子部位所受到的向内、向前成角作用力[17]。股骨转子间骨折患者大部分为老年人,骨质疏松是其罪魁祸首。骨质疏松严重的老年人,有时仅需轻微外力甚至日常活动即可导致骨折发生。骨质疏松发生机制复杂,总体而言是由于机体成骨细胞、破骨细胞功能失衡,骨代谢紊乱,骨吸收远大于骨形成,骨净量逐渐丢失,致骨密度下降、骨质松脆,易发生股骨转子间骨折等脆性骨折[18]。

近年研究提示,RANKL、网膜素-1水平变化对骨质疏松性股骨转子间骨折的发病、预后有重要作用。RANKL来源于成骨细胞,是破骨细胞活化增殖必不可少的生物活性物质。其主要作用为破骨,通过与前体破骨细胞表面的RANK结合,激活核因子-κB诱导酶,刺激破骨细胞分化,增强其活性,促进骨吸收[19]。临床研究表明,骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者的血清RANKL水平明显升高,术后经补肾活血汤治疗后,患者血清RANKL水平明显降低,生存质量亦明显好转[20]。网膜素-1是一种保护性脂肪细胞因子。网膜素-1不仅具有提高脂肪组织胰岛素敏感性的作用,还参与骨代谢调控。其可通过刺激骨保护素生成、抑制RANKL表达,来减少破骨细胞生成、抑制成骨细胞分化,以影响骨密度值及骨强度[21]。研究发现,绝经前女性患者的血清网膜素-1水平可作为骨密度的独立预测因子,其与骨性碱性磷酸酶呈负相关;血清网膜素-1水平与股骨颈、总髋关节骨密度、骨钙素间存在正相关关系[22]。本研究结果表明,治疗后观察组患者血清RANKL水平降低,血清网膜素-1水平升高;且观察组血清RANKL、网膜素-1水平与对照组比较差异有统计学意义。这提示,温针灸可有效降低患者血清 RANKL水平,提升血清网膜素-1水平;温针灸联合PFNA内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折疗效显著,作用机制可能与此有关。

综上所述,温针灸联合PFNA内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折可加快骨折愈合,改善髋关节功能,缓解疼痛症状,提高健侧股骨颈骨密度,降低骨折再发生率,这可能与其调节患者血清RANKL、网膜素-1水平有关。