疏肝调神针刺法联合药物对复发性抑郁症患者认知功能、社会功能及血清S100β蛋白的影响

唐颖,张素娟,赵蕊,崔璐莎,刘欣,王亚楠

(开滦精神卫生中心,唐山 063001)

抑郁症是一种慢性反复发作的严重精神障碍,主要特征是情绪低落、言语动作减少,认知功能障碍,病情严重时可诱发自杀观念和自杀行为,具有较高的致残率和致死率,给患者的学习、工作、生活带来严重的影响[1-3]。全球目前抑郁症患者约有 3.5亿人次,且发病率逐年递增,给社会带来巨大的经济负担。大部分抑郁症患者有反复发病史,复发率达 64%[4],并且个体复发率随着发病次数的增多而提高。临床上将抑郁发作次数超过2次的抑郁称为复发性抑郁[5-6],该类患者抑郁心境、认知障碍等较首发抑郁症患者更为严重,需要接受长期治疗,且治疗难度大大提高。抑郁症的治疗首先需要获得临床治愈,但更为重要的是获得功能改善。抑郁症的发病机制尚未完全明确,但可以明确是生理、心理、社会环境等因素共同作用的结果[7]。目前抑郁症的治疗以抗抑郁治疗为主,临床一线治疗药物对抑郁症的治疗具有较为显著的作用,但缺乏不同机制的药物对患者认知功能、社会功能的影响,且长期服用易引起一系列不良反应。随着中医药的发展,其治疗抑郁症的独特优势逐渐显现出来,不但能够临床治愈,而且能够对患者的社会功能和生活质量有显著的改善。针刺是其中运用较为广泛的一种治疗方法[8-10],能够通过针刺相应的穴位调节脏腑气机、疏肝解郁安神[11]。为探讨更为有效的治疗方法,本研究通过观察疏肝调神针刺法联合丁螺环酮对复发性抑郁症患者认知功能、社会功能及血清S100蛋白的影响,探讨其可能的作用机制。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本次研究对象为开滦精神卫生中心2018年2月至2018年12月期间收治的116例复发性抑郁症患者,根据随机数字表随机分为对照组(58例)和针刺组(58例)。对照组中男29例,女29例;年龄27～60岁,平均年龄(42±6)岁;病程 0.5～4年,平均病程(2.31±0.46)年;文化程度小学及以下10例,初中16例,高中22例,大专及以上 10例,平均受教育程度(11.54±3.22)年。针刺组中男29例,女29例;年龄25～60岁,平均年龄(43±6)岁;文化程度小学及以下 11例,初中18例,高中20例,大专及以上9例,平均受教育程度(11.73±3.02)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经开滦精神卫生中心伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医诊断参照 DSM-5[12]相关标准,既往曾有至少一次抑郁发作,持续至少2周,与本次发作之间至少有2个月的时间间隔,无单独躁狂发作史,非精神活性物质或器质性障碍所致,汉密尔顿抑郁量表 17项评分(Hamilton Depression Scale, HAMD-17)≥8分。

中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[13],辨证为肝郁脾虚,主症为情绪低落,精神不振,兴趣索然,厌世悲观,少言寡语,胁肋胀痛,性欲低下;次症为四肢乏力,耳鸣,胸闷,神思不聚;舌质淡,苔白,脉弦细或缓。

1.3 纳入标准

①符合西医、中医诊断标准;②小学以上文化程度,生命体征稳定;③对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①抑郁症首发患者;②合并严重心肺、肝肾功能不全,严重感染或恶性肿瘤;③合并精神分裂症等其他严重精神疾病;④明显失语或认知功能丧失;⑤严重药物依赖、烟酒依赖或自杀倾向;⑥近期有抗抑郁药物服用史;⑦对本次研究所用药物过敏;⑧针刺禁忌证或拒绝针刺治疗;⑨妊娠或哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予盐酸丁螺环酮片(北京华素制药股份有限公司,国药准字H20000199,规格5 mg×20片)口服,首周每次5 mg,每日2～3次,第2周开始加至每次10 mg,不超过每日40 mg,共治疗8周。

2.2 针刺组

在对照组治疗基础上联合疏肝调神针刺治疗。取百会、神门、印堂、三阴交、合谷、太冲、安眠、肝俞、心俞穴,针具采用华佗牌一次性无菌针灸针套管针(0.25 mm×40 mm)和华佗牌一次性使用无菌皮内针(0.25 mm×5 mm)。患者取仰卧位,常规消毒后,百会、神门、印堂、三阴交、合谷、太冲、安眠使用管针垂直快速拍击进针,去针管,百会、印堂斜刺0.5寸,行提插捻转平补平泻法,合谷、太冲、神门、三阴交、安眠直刺 0.5寸,行提插补法,以局部酸胀得气为度,留针30 min后起针。出针后肝俞、心俞埋皮内针,皮下横向刺入 3～5 mm,留针柄于皮外,医用胶布固定。每周进行3次治疗,每2次间隔超过48 h,4周为1个疗程,共进行8周2个疗程治疗。

3 治疗效果

由经过专业培训的医师进行病情观察和评价。本次研究采取单盲法,试验过程中,仅研究人员知晓分组,专业人员与患者均不知晓分组。

3.1 观察指标

①治疗前及治疗2周、4周、8周后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评价患者抑郁程度,得分越低,抑郁程度越轻;②治疗前后采用重复性成套神经心理状态测验(RBANS)评价患者认识功能,包含语言、空间结构、注意力、即刻记忆、延迟记忆5个维度,得分越低,认知障碍越严重;③治疗前后席汉残疾量表(Sheehan disability scale, SDS)评估患者社会功能,共分为社会生活、工作学习、家庭责任3个维度;④治疗前及治疗2周、4周、8周后分别采集空腹肘静脉血5 mL,离心分离后备用待测,使用 Cobase601电化学发光全自动免疫分析系统(瑞士罗氏集团)及其配套试剂检测血清S100蛋白水平;⑤治疗前后分别记录患者中医证候积分,根据症状的程度按无、轻、中、重分别记0分、2分、4分和6分,得分越低,症状缓解越显著;⑥治疗2周、8周使用副反应量表系统(TESS)记录治疗过程中不良反应发生情况。

3.2 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[14]相关疗效标准。

显效:HAMD-17减分率≥50%,中医证候积分减分率≥70%。

有效:HAMD-17减分率≥25%,中医证候积分减分率≥30%。

无效:HAMD-17减分率＜25%,中医证候积分＜30%。

3.3 统计学方法

使用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较按情况使用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料采用率表示,组间比较用卡方检验。所有统计资料均为双侧检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

针刺组总有效率为 89.7%,显著高于对照组的74.1%(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后中医证候积分均有明显降低(P＜0.05),且针刺组低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值针刺组 58 24.86±4.36 8.87±2.35 24.586 0.000对照组 58 25.17±4.84 12.43±2.92 17.165 0.000 t值 - 0.362 7.233 - -P值 - 0.718 0.000 - -

3.4.3 两组治疗前后HAMD-17评分比较

两组治疗前HAMD-17评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗2周、4周、8周后HAMD-17评分均有明显降低(P＜0.05),且针刺组低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后HAMD-17评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后HAMD-17评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗8周针刺组 58 21.03±4.53 15.71±2.571) 11.42±2.261) 7.56±1.431)对照组 58 20.87±4.71 17.24±2.851) 13.38±2.371) 9.68±1.851)t值 - 0.186 3.036 4.558 6.905 P值 - 0.852 0.003 0.000 0.000

3.4.4 两组治疗前后RBANS评分比较

两组治疗前RBANS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后语言、空间结构、注意力、即刻记忆、延迟记忆评分均有明显升高(P＜0.05),且针刺组显著高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后RBANS评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后RBANS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 语言 空间结构 注意力 即刻记忆 延迟记忆针刺组 58 治疗前 34.72±5.65 25.61±4.85 82.59±6.85 48.96±5.42 47.73±5.46治疗后 45.63±5.261)2) 35.87±5.621)2) 92.35±5.671)2) 59.61±5.251)2) 56.36±5.471)2)对照组 58 治疗前 35.13±5.71 25.88±4.73 83.34±6.93 49.31±5.26 47.25±5.95治疗后 41.42±5.181) 31.35±5.261) 88.75±7.261) 55.46±5.121) 51.73±5.281)

3.4.5 两组治疗前后SDS评分比较

两组治疗前SDS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后社会生活、工作学习、家庭责任评分均明显降低(P＜0.05),且针刺组显著低于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后SDS评分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后SDS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 社会生活 工作学习 家庭责任针刺组 58 治疗前 8.23±1.38 8.64±1.45 7.22±1.15治疗后 2.89±0.751)2) 3.24±0.971)2) 3.16±0.961)2)对照组 58 治疗前 8.15±1.27 8.52±1.56 7.10±1.23治疗后 3.56±1.061) 4.03±1.121) 3.78±1.171)

3.4.6 两组治疗前后血清S100β蛋白水平比较

两组治疗前血清 S100β蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗2周、4周、8周血清S100β蛋白水平均有明显降低(P＜0.05),且针刺组显著低于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血清S100β蛋白水平比较 (±s,pg/mL)

表6 两组治疗前后血清S100β蛋白水平比较 (±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗8周针刺组 58 0.82±0.15 0.61±0.131)对照组 58 0.84±0.14 0.68±0.151)t值 - 0.742 2.686 P值 - 0.459 0.008 0.29±0.111) 0.15±0.081)0.37±0.121) 0.19±0.071)3.743 2.866 0.000 0.005

3.4.7 两组治疗前后TESS评分比较

两组治疗8周后TESS评分较治疗2周均有显著降低(P＜0.05);两组治疗2周、8周TESS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表7。

表7 两组治疗前后TESS评分比较 (±s,分)

表7 两组治疗前后TESS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗2周比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗2周 治疗8周针刺组 58 6.41±1.37 2.35±0.721)对照组 58 6.28±1.22 2.27±0.651)t值 - 0.540 0.628 P值 - 0.590 0.531

4 讨论

复发性抑郁症是一种病机复杂、病因繁多的情感障碍疾病,患者普遍内心痛苦,无生活愉悦感,社会功能下降,严重影响身心健康,也给家庭和社会带来沉重的经济负担[15]。复发性抑郁症相较于首发抑郁症其抑郁严重程度和功能受损程度均更加严重,治疗难度很大。目前对于复发性抑郁症的诊断和治疗仍处于发展期,临床治疗以抗抑郁药物和心理干预为主,心理干预效果受到诸多因素的影响,个体化差异大,因此药物治疗仍是首选方法。丁螺环酮是一种非苯二氮类抗焦虑药,临床上常用于治疗各种焦虑症,在抑郁症的治疗中也显现出良好的效果[16-17]。西医对于抑郁症的治疗虽然短期内具有明显的效果,但长期服用药物不良反应大,且经济负担重。辨证施治是中医治疗的基本原则之一,与西医配合能够取长补短,发挥协同作用,交相辉映,最终达到提高疗效,改善社会功能,降低复发率的效果。

复发性抑郁症在中医学属于“郁证”范畴。《灵枢·本神》:“愁忧者,气闭塞而不可治。”情志与郁证联系密切[18]。在中医学理论中,心肝脾肺肾五脏各有所藏,承担情感、思维、行为、精神、意念等功能[19]。若五脏相合,则神宁志合,若五脏不合,则心神难宁,志气难疏。情志失调是重要的致病因素,但普遍认为肝郁气滞为根本病机[20]。肝主疏泄,其气升发,喜条达,恶抑郁[21]。若肝失疏泄,津液气血不能输布于脑络,则心失所养,脏腑经络之气阻滞,致胸胁胀痛,忧思难解,闷闷不乐;脾主运化,而忧思伤脾,脾失健运,气血生化乏源,致少言寡语,兴趣索然;气血乏源,神无所依,而致眠差;临床治疗以疏肝理气、调神醒脑为治疗准则。本研究采用疏肝调神针刺法治疗复发性抑郁症患者,百会属督脉,督脉统帅诸阳,且入属于脑,有开窍醒脑、回阳固脱的作用;印堂穴有宁心安神的作用;神门调节情志;三阴交疏肝健脾、补益肝肾;安眠安心养神助眠;太冲、合谷为针灸常用经典穴对,二者相配可疏肝解郁,调畅气机[22];肝俞、心俞乃背俞穴,是脏腑经气输注之穴,刺激该二穴能调理心肝血气。上述诸穴合用可共奏疏肝解郁、健脾理气、调神宁心之功。现代实验研究表明,针刺百会、印堂穴能够加强抑郁型大鼠脑源性神经营养因子的表达[23];针刺合谷、太冲穴促进抑郁型大鼠海马星形胶质细胞损伤的修复[24];针刺三阴交、神门能够刺激睡眠中枢,调节失眠[25]。

本次研究结果显示,针刺组中医证候积分、临床治疗效果均显著优于对照组,提示疏肝调神针刺法在复发性抑郁症患者的治疗中取得良好的治疗效果。通过RBANS评分和SDS评分评价两组认知功能和社会功能发现,针刺组认知功能和社会功能改善情况均优于对照组。认知功能是大脑对信息进行接收、编码、储存、提取和应用的能力[26],随着近代医学对抑郁症的研究深入,抑郁症被证实对认知功能有不同程度的损伤,表现为记忆力、注意力等方面的障碍。社会功能是基于其能力发挥和产生的有助于社会对环境的适应并能够满足社会及其成员需要的作用与结果。认知功能和社会功能的恢复是评价抑郁症治疗效果的重要指标,本研究提示,疏肝调神针刺法对患者认知功能和社会功能的恢复有良好的促进作用。S100β是一种钙依赖型蛋白,对细胞内的一系列反应过程具有调控作用,当S100β蛋白异常增高时会对神经细胞产生毒性作用,甚至有报道神经元细胞死亡[27]。本研究显示,针刺组血清 S100β蛋白显著低于对照组,提示疏肝调神针刺法可能抑制S100β蛋白的表达。

综上所述,疏肝调神针刺法联合丁螺环酮治疗复发性抑郁症可显著改善抑郁症状,提高患者认知功能和社会功能,降低血清 S100β蛋白水平,安全有效,不良反应小。