军事训练致踝关节损伤91例MRI表现

李焕敬，张大光，刘振旺，张 青，宋 颖，王晨光，耿 斌

随着军事训练和部队遂行任务增多以及官兵运动强度的加大，踝关节损伤的发生率也逐渐上升，若踝关节损伤得不到及时有效的诊断与治疗，就会影响到官兵的日常生活和部队的战斗力。常规CT、X线检查对骨挫伤、关节韧带、肌腱等提供信息不足，当仅存在踝关节损伤而未出现骨折时采用上述两种方法检查常存在漏诊情况，延误临床治疗时机［1］。而MRI以其较高的分辨率及对比度，能够充分显示以上病变。笔者对来院就诊的91例因军事训练导致踝关节损伤的伤员进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月—2019年2月笔者医院收治的91例因军事训练导致踝关节损伤患者作为研究对象。其中男81例，女10例；年龄18～55岁，平均28.5岁。损伤原因：蛇形跑45例，战术基础训练23例，越野长跑14例，其他训练运动9例。损伤类型：右踝损伤63例占69.23%，左踝损伤28例占30.77%。训练后出现踝关节局部疼痛症状及活动受限，严重者出现踝关节内滑膜或软骨损伤的症状，尤其内翻或外翻时疼痛会加重，损伤部位固定压痛、皮下瘀血，常常伴关节周围肿胀，在受伤后2~3 d表现明显。

1.2 方 法

1.2.1 检查设备 采用美国GE1.5T磁共振机，主要利用专用线圈进行扫描。

1.2.2 检查方法 协助患者呈足先进仰卧位，下肢伸直，踝关节处于放松自然状态，用软垫进行固定于检查床中心，并进行专用线圈包绕，使足尖稍内旋，以患者内踝、外踝水平连线中点为中心进行定位扫描。

1.2.3 扫描角度及扫描序列 主要用矢状位、轴位及冠状位进行踝关节MRI扫描，以轴位为主。扫描序列为矢状位、冠状位T1WI、PDWI，轴位T2WI，而且跟骨位于轴位预扫像内，并使跟骨长轴与矢状面平行。矢状面定位方向与长轴方向相同，同时保证同内外踝连线垂直方向，由右向左进行扫描，对关节软骨与跟腱病变能够充分显示。以踝关节矢状位为横断位定位像，进行胫骨轴位扫描，能够显示主要韧带及肌腱相关影像。冠状位以矢状面为定位像，并与胫骨平行，由后向前进行扫描，临床对患者施以冠状位扫描，针对患者胫距关节软骨病变可以进行诊断，此外，针对患者踝关节韧带性病变可以进行充分诊断［2］。

2 结果

91例患者均出现了程度不一的韧带损伤，因内翻暴力所致外侧副韧带（距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带）损伤85例，占踝关节损伤的93.41%，其中距腓前韧带50例，距腓后韧带8例，跟腓韧带27例；外翻暴力所致三角韧带（内侧副韧带）损伤6例占6.59%；另外合并骨挫伤2例占2.20%。Ⅰ度韧带损伤75例，占踝关节韧带损伤的82.42%，其中距腓前韧带39例，距腓后韧带6例，跟腓韧带24例，三角韧带6例；Ⅱ度韧带损伤15例，占踝关节韧带损伤的16.48%，其中距腓前韧带10例，距腓后韧带2例，跟腓韧带3例；Ⅲ度韧带损伤1例，占踝关节韧带损伤的1.10%，仅距腓前韧带1例。MRI表现为踝关节韧带走行及信号的异常，部分或完全韧带撕裂、挛缩，局部显示不清，韧带走行区出现条片状及不规则脂肪抑制序列的高信号影。其中2例患者韧带损伤的同时合并踝关节组成骨部分骨挫伤，MRI主要表现为范围不等的距骨、小腿远端胫腓骨骨髓水肿。见表1。

表1韧带损伤分度比较（例）

3 讨论

3.1 损伤机制及原因踝关节是人体最大的屈戌关节，在维持身体平衡及承受地面对人体的反作用力等方面起着重要作用。在站立时它承载着全身的质量，在运动过程中负荷可达身体重量的5～10倍［3］。在军事训练中，踝关节损伤是最常见的损伤之一，蛇形跑等项目是踝关节损伤的主要因素，而踝关节损伤以踝关节外侧副韧带最为常见，约占90%［4］，与其解剖结构有直接关系。踝关节外侧副韧带是由关节囊的纤维层增厚形成，起自外踝，止于距骨前外侧、跟骨外侧以及跟骨后方，是踝关节部位最为薄弱且易受损伤的韧带［5］，往往造成距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带之中的一个或两个及三个同时损伤。由于踝关节的内翻内旋性扭伤最易发生，导致踝关节韧带或完整或部分受损，甚至完全断裂。其中单纯距腓前韧带损伤常见，其次为距腓前韧带、跟腓韧带同时损伤，而距腓后韧带损伤则较少。其主要原因可能与军事训练时，出现身体向一侧倾斜，落地重心不稳等意外情况发生，导致足的前外侧着地或明显内翻，直接造成足踝部外侧副韧带损伤。若不能及时准确诊断并加以治疗，可能会导致踝关节慢性疼痛、继发性踝关节不稳及踝关节炎等严重情况的发生［6］。三角韧带具有维持胫距跟复合关节稳定的重要作用［7］，当在坑洼不平的地面上跑步或跳跃时，旋前或外翻的暴力易造成踝关节三角韧带损伤。若没有得到有效诊治时，就会出现三角韧带的慢性损伤，表现为踝关节内侧的慢性不稳定［8］。据报道，三角韧带急性损伤占所有踝关节损伤的10%～15%，损伤主要是由于踝关节外翻或者外旋导致的［9］。

图1Ⅰ度韧带损伤

图2Ⅱ度韧带损伤

图3Ⅲ度韧带损伤

图4内踝骨挫伤

3.2 损伤分度及MRI表现依据踝关节韧带损伤程度可分为3度：Ⅰ度，韧带拉伤，无肉眼可见的韧带断裂，很少出现肿胀或压痛，也无功能丧失的表现；Ⅱ度，韧带有部分肉眼可见的断裂，有中度疼痛、肿胀和压痛，以及轻微的关节功能损害；Ⅲ度，韧带完全撕裂，失去其完整性，伴有明显的肿胀、出血和压痛，同时有明显的功能丧失和关节不稳的表现［10］。MRI表现可见，Ⅰ度韧带损伤形态无异常改变，仅见周围及皮下水肿（图1）；Ⅱ度韧带损伤见水肿信号或见韧带部分纤维不连续（图2）；Ⅲ度韧带损伤见韧带完全断裂，结构消失（图3）。MRI属于断层成像，利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建出人体信息，对全身多组织的病变都具有很高的敏感性［11］。对临床症状典型的伤员来讲，存在韧带、肌腱等非骨性结构损伤的可能性很大，利用MRI多方位成像能力、很好的软组织对比以及较好的图像分辨率，可成为无创检查中的优先选择。另外，踝关节骨损伤及距骨软骨损伤在军事训练中也经常发生，MRI诊断敏感性极高，能清晰显示软骨下区域的骨髓水肿和软骨改变情况。再者骨挫伤是由于外伤所致的骨髓出血、水肿和骨小梁的细微骨折，放射学称为隐匿性骨折（图4），近年来，MRI逐渐被应用于骨折的检查［12］。

3.3 预防与干预 研究表明，官兵从相对安静状态进入训练状态，有一个从生理、心理上逐渐适应的过程。如果热身活动不够重视，流于形式，军事训练中就容易引起踝关节损伤的发生。训练前进行充分的准备活动非常必要，不仅能增强踝关节肌肉和韧带的伸展性，减小踝关节周围韧带的粘连性，而且也能使踝关节产生一定的润滑液，使关节活动更加自如。同时开展训练伤防治知识宣讲，督促落实训练保护措施，做到科学施训。