血液透析患者隐匿性自体动静脉瘘感染致多器官功能衰竭死亡1例

荣 鹏，王素霞，贺靓靓

血液透析是尿毒症患者最常用的肾脏替代治疗方式，自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）因其感染发生率低、易于维护等诸多优点被认为是长期性透析血管通路的首选方案。笔者分析1例特殊情况下自体动静脉瘘感染引起迁徙性血流感染导致死亡患者，以期总结经验教训，减少并发症致死患者的发生。

1 病例资料

患者，女，44岁，因“全身肌肉酸痛1周、精神异常伴睡眠障碍5 d”入院，患者于2018-12-17按摩后出现全身肌肉酸痛，无发热及其他不适，未诊治。12月19日其颜面部及躯干皮肤开始出现散在瘀点，暗红色，压之不褪，部分瘀点可见白色透亮水泡，瘙痒明显，无疼痛。伴进食后恶心、呕吐、上腹痛，精神恍惚、烦躁、入睡困难，并进行性加重。于2019-12-24来笔者所在医院就诊。既往有“妊高征”病史6年；动静脉内瘘术后1年余，规律血液透析1年余；2017年12月因欲行肾移植术查群体反应性抗体升高，开始口服“吗替麦考酚酯500 mg，1次/d”至入院前。入院查体：体温37℃，脉搏96次/min，呼吸18次/min，血压136/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），精神萎靡，烦躁，呼之能应，对答切题，面部及全身遍布瘀点瘀斑（图1a），色红，突出皮肤表面，压之不褪色，睑结膜点状出血，心尖区可闻及舒张期杂音，墨菲氏征阳性，左前臂内瘘无红肿热痛，手指甲床可见脓肿（图1b），触之有波动感，无压痛。实验室检查：白细胞计数20.53×109/L，中性粒细胞百分比96%，血小板计数86×109/L，血沉91 mm/h，白蛋白19.6 g/L，前白蛋白84.6 g/L，总胆红素（TBIL）38.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）30.6μmol/L，血肌酐743μmol/L，血清铁蛋白＞1500μg/L，C反应蛋白615 ng/L，脑利钠肽前体（NT-proBNP）＞35000 ng/L，降钙素原（PCT）18.03 ng/ml，内毒素鲎测定0.151 EU/ml，3P试验阳性，G试验：21.40 pg/ml。连续三次血培养结果均为金黄色葡萄球菌，大便常规弱阳性。辅助检查：颅脑CT：脑内多发混杂密度灶，结合病史，考虑颅内感染可能。MRI检查示（图1c）：脑出血，双侧额顶叶多发病灶，考虑小栓子脱落急性梗死可能。腹部彩超：肝脏体积增大、肝内实性结节、胆囊炎、脾大。心脏彩超：全心大，室间隔增厚；二尖瓣脱垂（重度）并关闭不全（中度）；三尖瓣、主动脉瓣关闭不全（轻度）；左室收缩及顺应性减低。胸腹部CT示：肺炎（图1d）、胆囊炎、双肾萎缩并右肾囊肿、肝右叶包膜下钙化灶、脾大。自体内瘘彩超：（1）左前臂瘘口以上30 mm处头静脉大部分血栓形成；（2）近肘窝处针口周围软组织炎性改变。入院诊断：（1）脓毒血症；（2）脑出血；（3）肺炎；（4）慢性肾功能不全（CKD-5期）。给予利奈唑胺联合泰能抗感染治疗，同时给予白蛋白、免疫球蛋白、保护胃黏膜、连续性血液滤过等支持对症治疗，效果差，入院1 d后出现双目失明，呼吸困难，不能平卧，进而出现意识模糊，昏迷，血小板进行性下降，后因消化道出血死亡。

2 讨论

图1患者入院查体所见

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已经成为我国的一个重要公共健康问题，其中接受肾脏替代治疗的终末期肾病（end stage renal diease，ESRD）患者人数预计将从2010年的268万增加到2030年的549万［1］。血液透析是这一类患者最常使用的肾脏替代治疗方法［2］，而血管通路则是透析患者的“生命线”。目前尚无绝对理想的血管通路类型，所有类型血管通路均有其潜在的并发症。其中血管通路引起的血流感染是导致透析患者高病死率、高住院率及高经济负担的主要原因。透析患者导管感染引起的血流感染远远大于动静脉内瘘的患者［3-5］，《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。在国际指南中亦强烈推荐自体动静脉内瘘作为长期的血管通路使用［6，7］。

该患者主要特点为其AVF感染发病的隐匿性。器官损伤重而感染早期症状体征不明显，无明显常见急性感染的临床表现，而是以肌痛及精神神经症状等不典型临床表现为首发，且动静脉内瘘处无明显红肿热痛炎症改变，极易误诊漏诊。而结合患者病史可以发现，其发病的隐匿性一方面为患者具有明显的易感因素：（1）其为尿毒症患者且长期口服免疫抑制剂（吗替麦考酚酯胶囊），造成了机体的免疫力低下，为细菌入侵并扩散提供了先决条件；（2）患者自身卫生状况差，增加了致病菌的来源及病原微生物入侵的可能；（3）其特定的治疗过程—血液透析时AVF定点穿刺，形成皮下窦道，使微生物黏附在皮下窦道及血管壁上，形成细菌定植。以上诸多因素的共同作用，为病原菌引起血流感染及随血流迁徙引发各脏器的损伤提供了条件和环境，且由于患者免疫力低下，而造成了早期感染症状不典型且隐匿性的特点。

导致患者死亡的原因除其发病的隐匿性外，与其感染的致病菌（金黄色葡萄球菌）密切相关。在血液透析患者中金黄色葡萄球菌感染是致死率很高的病原微生物，据国外文献报道，透析患者发生金葡菌感染的概率在6%～27%［8，9］，其主要入侵途径为皮肤，临床上多表现为皮肤组织感染，极少数病情严重，出现危及生命的中毒性休克综合征、心内膜炎、心包炎、肺脓肿、脑膜炎、肝脓肿，转移性脓肿，骨髓炎等［10］。该患者多部位（皮肤、肺部、脑部见图示）可见感染灶形成，提示了其预后不良，也符合金葡菌感染的特点。金黄色葡萄球菌相较于其他微生物感染来说，有很高的复发率及3个月内的病死率，引起多器官的损伤发生率在27%～36%，近几年来其发病率进行性增长的同时，耐药菌株也在逐年增加［11］。因此，笔者认为，在慢性疾病维持治疗的患者救治过程中，一方面要加强其原发病的控制，如透析患者的透析充分性，以提高机体抵抗力；另一方面要严格按照无菌操作的规范操作，如透析患者治疗中要做到严格消毒及无菌操作，避免定点穿刺，避免因反复穿刺造成的皮肤组织下窦道形成；最后要强化患者及医护工作人员的意识，对于慢性疾病患者的异常情况要早发现、早诊断、早治疗，以期改善预后。