眼外伤致视网膜脱离硅油取出后再次脱离的临床处理

于倩倩

当眼外伤合并视网膜脱离时对患者的视力影响较严重，预后较差［1］。随着内眼手术的发展，采取合理的手术方法并及时进行干预，可较好地恢复眼部的解剖结构、改善视功能，目前，微创玻璃体切除系统在治疗眼外伤视网膜脱离中应用较多；玻璃体切除后行硅油填充，可起到视网膜平复的作用，当视网膜复位稳定之后可将硅油取出，但是硅油取出后仍可发生视网膜再次脱离，需要再次手术［2，3］。视网膜复发性脱离的处理方法有再次行硅油填充、巩膜外垫压术等，常需要进行多次手术［4］，为此，笔者探讨巩膜环扎联合玻璃体内空气填充的治疗效果，旨在减少眼外伤硅油取出后再次脱离，为临床提供治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年1月—2018年9月在笔者所在医院行眼外伤硅油取出术的580眼，发现眼外伤硅油取出术后视网膜再脱离的患眼有90例。其中男54例，女36例；年龄35～59岁，平均（46.7±4.9）岁。硅油填充时间2～3个月。手术前眼部情况：裂孔未愈合29例，产生新裂孔27例，既往裂孔合并C级以上PVR 34例。该研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属知情并同意。

1.2 纳入排除标准纳入标准：（1）均为外伤导致的视网膜脱离；（2）均为眼外伤硅油取出后再次发生功能性视网膜脱离；（3）均可行巩膜环扎联合玻璃体内空气填充术。排除标准：（1）屈光间质浑浊者；（2）合并有青光眼，眼压控制不良者；（3）合并眼内炎、葡萄膜炎等；（4）合并糖尿病视网膜病变者；（5）有先天性眼部疾病者；（6）合并眼部肿瘤者；（7）其他原因导致视网膜脱离者；（8）有再次手术禁忌证者。

1.3 方法所有患者均行巩膜环扎联合玻璃体内空气填充术，均由同一位主任医师完成手术，均行球后麻醉、球结膜下麻醉，在角膜缘外1 mm处弧形剪开全周的球结膜，颞上、鼻下方进行放射状剪开，充分暴露出巩膜，分离各直肌，使用环扎带牵引直肌，在颞上方的赤道部处使用6-0线缝合固定。使用23G玻璃体切除系统进行三切口手术，观察视网膜，将视网膜前膜或者视网膜下增生膜，观察裂孔的位置，根据裂孔的位置，调整环扎带的松紧，将眼球的周长缩短10～12 mm，将重水注入玻璃体腔内，将视网膜下液体排出来，使用激光将视网膜裂孔进行封闭，进行气液交换，再使用笛针将重水引流出来，视网膜完全复位后使用8-0线缝合巩膜、结膜的切口。手术过程中在发现视网膜脱离时先将硅油取出，然后置入环扎条带。手术结束后患者取俯卧位或者侧卧位，术后散瞳、应用抗炎药物，观察患者的视力、视网膜复位等情况，随访观察3～6个月。

1.4 观察指标随访6个月后观察视网膜复位情况；随访结束后观察视力的变化情况；使用Logistic回归分析影响视网膜脱离硅油取出后再次脱离的危险因素；观察术中、术后随访期间患者的并发症情况。

1.5 统计学方法使用SPSS 19.0软件统计数据，计数资料以（%）表示，计量资料采用（±s）表示。

2 结果

2.1 术后视力变化情况随访6个月后患者均未发生明显视力下降，视力无变化有34例占37.78%，矫正视力提高2行及以上有56例占62.22%。

2.2 患者的视网膜复位情况所有患者均顺利完成手术，术后1周内有5例患者的裂孔周围有视网膜下液，再次行玻璃体腔注气手术，随访6个月后患者的视网膜均平整复位。

2.3 Logistic回归分析影响因素眼外伤硅油取出术后视网膜复发性脱离的危险因素有首次玻切术前的病情较严重、首次手术PVR呈进展性、首次手术遗漏裂孔、PVR视网膜的手术次数、硅油取出术联合视网膜手术，与性别、年龄、硅油的性质、取出方式、玻切术式、取油时晶体状态等因素无关，见表1。

2.4 并发症情况术后1周11例患者的眼压低于10 mmHg，经6个月随访，观察眼压均恢复正常，8例患者术后2周眼压升高，给予降眼压药物后眼压恢复正常水平。

3 讨论

眼外伤可导致眼球的组织结构发生破坏，尤其是伴有视网膜脱离时病情较严重，可导致视力丧失甚至眼球萎缩，玻璃体手术在眼外伤患者中应用广泛，可复位视网膜、直接封闭视网膜裂孔，提高手术的成功率，但是硅油取出后仍可发生复发性视网膜脱离，视网膜脱离复发受到较多因素的影响，如虹膜红变、性别、增殖性视网膜病变（PDR）等［6，7］，针对复发性视网膜脱离可采用巩膜扣带、环扎等手术方法。

硅油取出后视网膜仍未复位的可能原因：（1）既往的病变较严重，在玻璃体切除之前已经存在有增殖性视网膜玻璃体病变（paroxysmal ventricular rhythm，PVR），手术过程中视网膜松解较困难，硅油虽然可使视网膜复位，但是在硅油取出后容易再次出现视网膜脱离；（2）PVR呈进展性，是视网膜再脱离的重要原因之一，可使原裂孔重新开放，或者牵拉导致牵拉性视网膜脱离；（3）遗漏的裂孔在周边部容易被遗漏，可导致复发性视网膜脱离；（4）原有的裂孔闭合不良或者重新开放，容易发生在马蹄形裂孔的侧角处，与手术过程中光凝、冷凝的范围有关；（5）视网膜出现新的变性区域及裂孔，可发生在硅油取出后的较长时间后［8］。

表1复发性视网膜脱离的危险因素回归分析

该研究发现，眼外伤硅油取出术后视网膜复发性脱离的危险因素有首次玻切术前的病情较严重、首次手术PVR呈进展性、首次手术遗漏裂孔、视网膜的手术次数、硅油取出术联合视网膜手术，与性别、年龄、硅油的性质、取出方式、玻切术式、取油时晶体状态等因素无关，其中PVR呈进展性可使原有的裂孔重新开放，遗漏的裂孔在周边可引起复发性视网膜脱离，硅油手术中联合视网膜手术可增加视网膜的复发性脱离，说明了视网膜存在隐患的硅油填充眼术后复发率较高。多次的视网膜手术也是一种危险因素，可导致患者视力下降，甚至失明，因此在第一次手术前要仔细、全面检查患者的眼底情况，选择合适的手术方式，术中全面处理病变部位，避免产生新的病变，术后嘱患者配合治疗，降低复发性视网膜脱离的风险。

复发性视网膜脱离可再次行手术治疗，主要根据患者的视网膜脱离情况、手术者的经验等，可选择使用PPV联合硅油再填充或者巩膜环扎、扣带等手术，巩膜扣带术可封闭裂孔，但是当合并视网膜下增生条索或者视网膜前增生膜时治疗视网膜脱离的效果不佳。再次填充硅油可产生一系列相关的并发症：硅油乳化、继发性青光眼、白内障、角膜内皮损害、视网膜毒性等，因此可选择空气填充［9-11］。巩膜环扎联合空气填充治疗具有较多的优点：巩膜环扎术改变可眼球壁前部的弧度，使视网膜色素上皮层与神经上皮层接触，减少眼内腔的体积，缓解了视网膜的紧张；在手术过程使用重水或者气液交换清除了视网膜下的液体，剥除增生膜，光凝裂孔周围，从而使视网膜良好对位［12］。该研究随访6个月后，所有患者的视网膜均对位良好，正视力提高2行以上者56例，占62.22%。说明巩膜环扎联合玻璃体内空气填充对复发性视网膜脱离的效果较好，可有效地提高患者的视力。

但是该手术方法仍有一定的局限性，环扎术可导致较多的并发症，如改变了眼轴的长度，减少了视网膜的血流，环扎带可引起排斥反应，引起前房变窄、前部缺血、视野缩小、眼球的运动障碍等等，因此在手术过程中充分暴露视野的情况下，避免过度用力，避免影响睫状前动脉的血流。同时环扎带不能偏后或者过紧，缩小的范围在15 mm以内；尽量避开涡静脉，减少并发症的发生［13］。