体外冲击波联合肌内效贴扎治疗足底筋膜炎疗效观察

金铭亮，袁 华，胡 旭，金 旭，袁鸿儒，樊嘉婧

中国人民解放军空军军医大学第一附属医院，陕西 西安710032

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF）是指因足底软组织出现炎症刺激而引发的足底或足跟疼痛［1］。 病因尚不明确，但研究表明肥胖、年龄、外伤、长短腿、扁平足、高弓足、过度运动、长时间站立、穿鞋不当等力学因素可能是病因［2-4］。 目前保守治疗 PF 的方法有很多，例如物理因子治疗、牵伸、休息制动、矫形鞋垫、非甾体抗炎药等。 常规的综合康复治疗虽有一定的临床疗效，但往往止痛、消肿、增加感觉输入、促进患者足踝整体运动功能并不显著。 体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）近年来已被广泛用于治疗肌肉骨骼疾病，因其具有无创、操作简便、止痛效果确切、患者依从性高等优点，2000 年被美国食品药品管理局批准将其用于治疗 PF［5］。 肌内效贴扎（kinesio taping，KT）是一种将富有弹性的贴布贴于皮肤体表以达到止痛、消肿，促进淋巴液回流、增加本体感觉输入，放松筋膜、促进软组织功能活动的非侵入性康复治疗技术，在临床康复中备受重用及好评，可达到让患者“把治疗师的手带回家”的效果［6］。 因此，本研究对 3组PF 患者分别进行常规康复治疗、ESWT 治疗、ESWT 联合KT 治疗，观察其对PF 患者近期以及中长期的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ① 符合足底筋膜炎诊断标准［7］，且病程＞2 个月；②2 个月内未接受过体外冲击波和肌内效贴扎治疗及类似治疗；③患者同意并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①有严重的认知障碍，无法配合康复治疗者；②治疗部位存在感染、出血倾向、皮肤溃疡等；③严重内科疾病，如严重的心脑血管疾病、多发性神经系统疾病；④足部结构异常；⑤ 不愿意配合进行临床研究者。

1.2 一般资料

选取2017 年11 月—2019 年10 月在空军军医大学西京医院康复理疗科门诊就诊的符合PF 临床诊断标准的患者87 例，按照随机数字表法分为对照组、ESWT 组和 ESWT＋KT 组，每组各 29例。 其中对照组中2 例因个人原因中断治疗，ESWT 组中1例因不能耐受疼痛而脱落，ESWT＋KT 组中1 例因工作原因脱落，实际纳入统计共83 例。 3 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表 1 3 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

表 1 3 组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

组别对照组ESWT 组ESWT＋KT 组n 男性别 疼痛程度／分6.94±1.73 6.76±1.76 6.85±1.72女27 28 28 16 17 18 11 11 10年龄／岁48.92±7.32 50.52±6.91 51.43±7.54病程／周8.5±2.0 7.8±2.5 8.1±2.3

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 进行常规康复治疗，按照以下顺序进行。

2.1.1.1 低功率氦氖激光治疗 采用国产JH30 型低功率氦氖激光治疗仪，对足底痛点进行光斑照射，光斑直径3 cm，输出功率8～10 mW，照射距离35～40 cm，每次治疗 10 min，每日 1 次。

2.1.1.2 超声波治疗 采用美国Chattanooga 2776型超声波治疗仪，根据患者主诉痛点进行定位标记，患者俯卧位，于痛点周围以及足底筋膜走行涂抹耦合剂后，沿痛点以及足底筋膜缓慢往返移动声头，频率 1 MHz，强度 1.2 W／cm2，每次治疗 10 min，每日1 次。

2.1.1.3 运动疗法 包括小腿三头肌牵伸、足底筋膜放松。 ① 腓肠肌牵伸：患者双腿弓箭步面向墙壁站立，双手贴向墙面，身体向前倾，前脚膝盖顶住墙面，后脚尽量后伸，足跟不能离开地面，当后脚有紧绷感后维持15～30 s，放松后重复15 次；② 比目鱼肌牵伸：当前脚出现紧绷感后维持15～30 s，然后放松，重复此动作15 次；③ 足底筋膜牵伸：患者晨起后坐于床边，将手置于前足，将脚趾背屈至足底筋膜有紧绷感后维持15～30 s，然后放松，重复上述动作15 次；④ 足底筋膜放松：嘱患者取坐位，用筋膜球沿足底筋膜走行放松足底筋膜，每次5～10 min。 以上治疗每周 6 次，连续治疗 4 周。

2.1.2 ESWT 组 采用比利时Gymna-ShockMaster 500 型体外冲击波治疗仪。 根据患者主诉以及治疗师按压痛点进行定位标记后，将耦合剂涂抹至痛点以及足底筋膜处，冲击波治疗参数：探头15 mm，冲击频率10 Hz，冲击次数3 000 次。 采用固定加移动法，将治疗探头固定在痛点处及痛点周围，冲击1 800次，而后将治疗探头分别沿5 条足底筋膜走行直线，做均匀的往返运动，冲击1 200 次（每条直线冲击约240 次）。 治疗前向患者介绍治疗方案和注意事项，消除患者紧张情绪。 每周治疗1 次，每次4～5 min，连续治疗 4 周。

2.1.3 ESWT＋KT 组 在ESWT 组治疗的基础上接受KT 治疗。肌内效贴扎方法如下［8］：① 患者俯卧位，取“X”型贴布，踝关节背屈至最大程度，“锚”固定于痛点，X 型“尾”向四边自然拉力；② 患者俯卧位，取“爪”型贴布，踝关节背屈至最大程度，“锚”固定于足跟底部，爪型“尾”沿足底五条筋膜自然拉力；③ 俯卧位患侧足跖屈并内翻充分暴露足弓，取“I”型贴布，“锚”固定于足外踝，“尾”以自然拉力沿足底横向足弓走向，当贴布绕行至内侧纵向足弓最高点位置时，以最大拉力贴向内踝上方，每次贴扎维持48 h，每2 d 更换1 次贴扎，每周 3 次，连续治疗4 周。

2.2 评定方法

在治疗前（T0）、治疗 1 周后（T1）、治疗 4 周后（T4）、治疗结束后 8 周随访复查（T12）分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［9］，对 3 组患者开始站立行走时的足底疼痛程度进行评分；采用美国足与踝关节外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分系统［10］对 3 组患者足踝功能进行评分；采用 Berg 平衡量表［11］对3 组患者站立负重下的平衡能力进行评分，得出客观平衡运动功能改善的依据。 患者因足底疼痛引起负重能力下降，引起站立平衡能力下降，前6 项均满分，故从第7～14 项站立平衡能力评定开始进行T0和 T1、T4、T12的评分，满分 32 分。

2.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。 计量资料数据符合正态分布者采用（）表示，组内各时间点间比较采用重复测量数据的方差分析，均数的两两比较采用LSD-t 检验。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 3 组治疗前后VAS 评分比较

见表2。

表 2 3 组治疗前后 VAS 评分比较（） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

表 2 3 组治疗前后 VAS 评分比较（） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组同时间点比较，2） P＜0.05；与 ESWT 组同时间点比较，3） P＜0.05；随访复查与 T4比较，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

组别对照组ESWT 组ESWT＋KT 组n 27 28 28 T0 6.94±1.73 6.76±1.76 6.85±1.72 T1 5.85±1.521）4.65±1.431）2）3.21±1.371）3）T4 4.15±1.271）3.32±1.121）2）2.63±1.151）3）T12 5.84±0.68 2.34±0.534）1.39±0.314）

3.2 3 组治疗前后AOFAS 评分比较

见表3。

表 3 3 组治疗前后 AOFAS 评分比较（） 分Table 3 Comparison of AOFAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

表 3 3 组治疗前后 AOFAS 评分比较（） 分Table 3 Comparison of AOFAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组同时间点比较，2） P＜0.05；与 ESWT 组同时间点比较，3） P＜0.05；随访复查与 T4比较，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

组别对照组ESWT 组ESWT＋KT 组n 27 28 28 T0 53.81±10.79 50.22±10.31 51.53±10.62 T1 63.23±9.851）68.12±8.631）2）75.25±8.191）3）T4 73.64±9.081）78.84±9.271）2）82.57±8.831）3）T12 65.81±8.67 69.81±8.97 93.07±9.834）

3.3 3 组治疗前后Berg 平衡量表第7 项后评分比较

见表4。

表4 3 组治疗前后Berg 平衡量表第7 项后评分比较（）分Table 4 Comparison of scores after item 7 of Berg balance scale before and after treatment in three groups （）Scores

表4 3 组治疗前后Berg 平衡量表第7 项后评分比较（）分Table 4 Comparison of scores after item 7 of Berg balance scale before and after treatment in three groups （）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组同时间点比较，2） P＜0.05；与 ESWT 组同时间点比较，3） P＜0.05；随访复查与 T4比较，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

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4 讨 论

PF 作为一种较常见的非创伤性踝足痛综合征，在中老年人群中具有一定的发病率，较多发生在40～70 岁人群中［12］。 足底筋膜又称为跖筋膜，分布于足底皮下脂肪的深面，起自跟骨结节，向前止于跖骨头，分为五束，大致呈三角形。 对足底的神经肌肉和血管等组织都具有一定的保护作用，也是一些足底内在肌肉的附着点，对维持足弓的高度，保持正确的步姿具有重要作用［13］。PF 的病因是多种原因导致足底筋膜的生物力学改变，以晨起行走和站立时突然足底疼痛为主要症状，长期站立、行走或反复大力牵拉使跖筋膜松弛、反复微损伤及退变，久而久之形成了慢性无菌性炎症，严重影响了患者足踝行走功能和生活质量［14］。 一般情况下不建议患者进行手术治疗，因术后制动或护理不当会带来潜在并发症［15］。 大多数患者通过物理疗法进行保守治疗［16］。本研究发现，3 组中不同物理治疗方法对PF 患者均能起到缓解疼痛、改善平衡功能、提高行走能力的作用，证实了常规康复治疗对PF 具有一定的疗效，其效果在短期内较好，但治疗结束8 周时疼痛、平衡功能及行走能力较治疗中均未得到维持，证实激光、超声波、牵伸技术及放松技术等常规康复治疗方法可在短期内有效改善PF 的症状并提高其功能，但其中长期效果不佳。 其机制可能是促进炎症因子消除，但在力学机制未改变的情况下，中长期效果难以维持，PF 患者症状仍会反复发作。

近年来ESWT 已应用于治疗各种肌骨疾病和慢性疼痛［17］。ESWT 具有无创的优势，增加了患者的依从性［18］。ESWT 是一种特殊形式的声波治疗，具有高压强、治疗时间短，而且能在三维空间传播等特点［14］。 研究认为 ESWT 的生物学效应主要集中在机械效应、空化效应和压电效应［19］。 当 ESWT 透过体液、组织到达患处后，可松解粘连，对细胞施加压力，加速冲击部位组织微循环、毛细血管微循环，增加细胞吸氧功能，促进软组织愈合，减轻足底水肿，增加局部营养物质供应，从而刺激损伤部位加速修复，缓解症状［20-21］。 WANG 等［22］研究认为，经过 ESWT治疗的患者疗效明显好于应用常规康复治疗者，且复发率较常规康复治疗明显降低。 本研究也证实，ESWT 较常规治疗能更有效地改善PF 患者的疼痛症状，提高其功能，在短期内效果较常规康复治疗更优，且中长期效果可以得到维持，即使在结束治疗后，患者疼痛程度仍可继续得到改善，同时功能也可进一步提高，这表明ESWT 的作用机制可维持较长时间（超过8 周），其改善PF 患者症状的机制不同于常规康复治疗，一般认为其机制包括造成微损伤以促进腱性组织愈合修复［23］，可以解释其中长期效果较好的现象。

KT 由20 世纪70 年代日本整脊师KENSO KASE博士发明［24］，早期主要用于提升运动表现，近年来多用于运动损伤，2012 年伦敦奥运会曾受到广泛关注。 肌内效贴贴布富有弹性，由棉布和医用亚克力胶组成。 多层力学网状设计，与皮肤延展一致，具有透气好、皮肤耐受性好、使用舒适等优点。 本研究发现，患者接受KT 治疗后，Berg 平衡指数、平衡能力及足踝功能改善显著。①将贴布贴于足底及踝关节周围，通过提高痛点，机械支撑，促进感觉输入，增加了踝关节的本体感觉， 限制踝关节过度活动，使踝关节稳定性提高［25］。 ② 关节、肌肉的疼痛来自真皮和表皮之间，有丰富的血管和淋巴管，贴布贴于皮肤，皮下空间增大，利于淋巴液的回流，促进贴扎部位血液循环，这种生理变化也促进了足踝运动能力的改善［26］。PF 患者在行走过程中保持平衡的重要因素中踝策略受到影响较为明显，从踝策略影响到髋、膝策略，最终导致步态异常，髋、膝、踝关节骨性结构和周围软组织均会受到不同程度的影响，从而导致骨盆形态异常、脊柱代偿［27］。 贴布增加本体感觉输入，给予足弓良好的支撑，促进生物力学、运动模式改变。 贴布在止痛的情况下改善了踝关节活动度和稳定性，增加平衡能力［28］。 以上这些治疗对PF导致的疼痛、本体感觉缺失、步行能力和足踝运动功能都起到了显著的治疗效果。 本研究还发现，ESWT 结合KT，较常规康复治疗和单纯ESWT 治疗，其近远期效果均更优，且在治疗结束后，仍可进一步缓解疼痛、提高功能，证实肌内效贴扎技术可作为一种有效的辅助手段，增强其疗效。 本研究结果中ESWT 结合KT 的中远期效果较单纯应用ESWT 更优，表明KT 治疗肌骨疾病也有中远期作用的机制。

本研究创新之处在于首次将ESWT 和KT 治疗相结合治疗PF，并进行了中长期随访复查，证实了在ESWT 治疗后还进行KT 联合治疗，KT 可作为患者“将治疗师的手带回家”，维持近期、中长期效果。本研究的不足之处：①缺乏客观的临床疗效指标评定，如超声检查观察患者治疗前后足底筋膜厚度的变化；②没有进行步态参数分析，无法对步态能力进行系统评估；③ 不同参数ESWT 和不同类型KT对PF 患者的疗效影响未展开研究。 在今后工作中，应进一步展开深入研究，以寻求更高效的治疗方法。参考文献

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从表4可知，社会医疗保险和社会养老保险均对个人收入公平感知的影响显著，但比起社会医疗保险，社会养老保险的个人收入公平效应更强。两种主要社会保险参与情况的交互项对于个人收入公平感知产生负向影响，说明社会医疗保险和社会养老保险未能进行有效衔接和联合以对个人收入公平感知起到促进作用。商业医疗保险、商业养老保险和两者参与情况的交互项对整体社会公平感知均无显著影响，说明商业保险的参保没有明显的个人收入公平效应。自变量中社会医疗保险参与、社会养老保险参与和社会保险整体参与进入回归方程，因此个人收入公平感知的回归方程为：

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