成人外周静脉导管更换时间最新证据解读

王艳杰 冯莉

摘要：外周静脉置管是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，提高患者的生命质量。本文对Cochrance图书馆发表的关于成人外周静脉导管更换时间的最新系统评价进行解读，分析系统评价的背景、纳入/排除标准、纳入的研究、纳入研究质量、结论等主要内容以及更新要点，分析其对临床实践的启示和建议，旨在提高外周静脉置管的效果。

关键词：外周静脉导管;更换时间;循证护理

中图分类号：R472                                   文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.057

文章編号：1006-1959（2020）17-0184-02

Abstract：Peripheral venous catheterization uses a catheter to puncture the veins of the peripheral arm. The catheter goes directly to the large vein near the heart. It avoids direct contact between chemotherapy drugs and the veins of the arm. It can effectively protect the veins of the upper limbs， reduce the occurrence of phlebitis， and improve the patients health quality of life. This article interprets the latest systematic review on the replacement time of adult peripheral venous catheters published by the Cochrance Library， analyzes the background of the systematic review， the inclusion/exclusion criteria， the included studies， the quality of the included studies， the conclusions， and other main content and updated points， and analyzes its the enlightenment and suggestions for clinical practice are aimed at improving the effect of peripheral venous catheterization.

Key words：Peripheral venous catheter;Replacement time;Evidence-based nursing

建立血管通路是住院患者最常见的侵入性操作，80%的住院患者中，平均每个患者需使用两个静脉导管[1-3]。外周静脉通路合并静脉炎的发生率为36%，导管相关性血流感染的发生率小于0.1%[4]。许多现行的指南已经根据2015年成人外周静脉导管更换时间的系统评价结果进行更新，建议在出现临床指征的情况下更换短外周静脉导管[5]。然而，具有影响力的美国疾病控制与预防中心的指南指出：“在只有临床指征的情况下，不建议成年人更换外周导管”[6]。鉴于美国疾病控制中心的建议与其他国际指南之间存在差异，有必要系统地检索和评价现有的最佳证据，以更新系统评价，为临床医护人员和管理人员提供明确的方向。Cochrance 图书馆于2019年第1期发表了关于成人外周静脉导管更换时间的系统评价[1]，比较了按临床指征与按常规（72～96 h）更换外周静脉导管的效果。该系统评价是2015年发表的相同主题系统评价[2]的更新版，本文就其主要内容及更新要点进行解读。

1纳入与排除标准

该纳入与排除标准是基于系统评价的循证问题而定的，目标人群为需放置外周静脉导管至少3 d的患者;接受间歇或连续治疗的患者;在医院、疗养院或社区治疗的患者;排除接受肠外营养治疗的患者。干预措施和对照措施清晰可比，分别为出现临床指征时更换导管和常规更换导管。结局指标且可测量，研究设计类型为随机对照试验（RCTs），并排除交叉试验，科学合理，与循证问题相匹配。

2纳入的研究

该系统评价最终纳入9篇RCT，包括1篇未发表的研究。其中5项在澳大利亚开展研究，在巴西、中国、英国和印度各开展1项研究;5个RCT为单中心研究，在急诊的住院患者中进行;2个RCT在大型三级医院进行多中心研究;来自中国的1项RCT是整群随机试验;还有1项RCT在社区环境中进行。所有研究均通过伦理审查。

3纳入研究的质量

所有的研究均报到采用计算机或抛硬币的方式产生随机序列，避免了选择偏倚并确保分配隐藏;由于研究的设计和干预的性质，无法对患者或研究者实施盲法，导致结果评价产生高风险偏倚;大部分研究报道了完整的数据，并进行意向性分析，没有选择性报告结果或其他偏倚风险。因此，大部分RCT的方法学质量评价高，除了2项RCT外。其中1项由于研究人员参与研究的所有阶段，数据报告不完整，且为小样本试验;另1项由调查人员负责患者的分配，同样为小样本试验，并得到了极端的研究结果，考虑到可能由于偶然或其他未知的偏倚影响了结果，因此对2项RCT做出高风险偏倚的判断。

4主要结局指标

4.1导管相关性血流感染  导管相关性血流感染（Catheter-related blood stream infection，CRBSI）是一种罕见但严重的静脉置管结果，其定义为由静脉导管引起的菌血症[7]。共7项研究（7323例患者）评估了导管相关性血流感染，其中2项报道发生此并发症。合并2项结果，临床指征更换组（1/3590）与常规更换组（2/3733）比较，导管相关性血流感染发生率没有统计学差异[RR=0.61，95%CI（0.08～4.68），P=0.64]。由于95%可信区间较宽，因非常严重的不精确性将证据降低二级（证据等级：低）。

4.2静脉炎  静脉炎特征是疼痛、皮肤发红、发热、肿胀，触诊时静脉发硬，呈条索状[1]。所有研究均报道了静脉炎的发生。将所有结果合并后，异质性为I2=65%。经敏感性分析，剔除2项研究对象少于100例的研究，异质性为I2=0。合并剩余的7项结果（7323例患者），无论是根据临床指征更换导管（317/3590）还是常规更换导管（307/3733），结果均无统计学差异[RR=1.07，95%CI（0.93～1.25），P=0.34]，这个结果不受连续输液或间断输液的影响。因纳入的研究都没有对结果进行盲法评估而降低一级（证据等级：中）。

4.3全因血流感染  1篇研究评估了这项结果，临床指征更换组和常规更换组的全因血流感染发生率分别为4/1593和9/1690，两组结果比较没有统计学意义[RR=0.47，95%CI （0.15～1.53），P=0.21]。因纳入研究的不精确性而降低一级（证据等级：中）。

4.4成本分析  3项研究对4244例患者进行了成本分析。以澳元为准，临床指征更换组与常规更换组相比，每个患者可减少约7.00澳元，结果有统计学差异[MD=-6.96，95%CI（-9.05～-4.86），P<0.0001]。因纳入的研究没有对结果进行盲法评估，因偏倚风险而降低一级（证据等级：中）。

4.5渗出  共6项研究评估了7123例患者的渗出情况。经比较，常规更换组能够减少液体渗入周围组织的情况，两组结果比较有统计学差异[RR=1.16，95%CI（1.06～1.26），P=0.00077]。因纳入的研究没有对结果进行盲法评估，因偏倚风险而降低一级（证据等级：中）。

4.6导管堵塞  共7项研究報道了7323例患者导管堵塞情况。常规更换组（519/3733）因堵塞导致输液失败的发生率低于临床指征更换组（560/3590），两组结果比较有统计学差异[RR=1.14，95%CI（1.02～1.27），P=0.019]。因纳入的研究没有对结果进行盲法评估，因偏倚风险而降低一级（证据等级：中）。

5对实践的启示

该系统评价表明，如根据临床指征而不是常规更换外周静脉导管，患者不会受到不利影响。建议医疗机构考虑改变政策，即只在有临床指征的情况下才更换导外周静脉导管，如有感染、堵塞或渗出等情况。这将大大节省医疗费用，且因可避免不必要的疼痛而受到患者的欢迎，也可使繁忙的护理人员减少留置外周静脉导管的时间。为尽量减少周围导管相关并发症，应在每次交班时检查注射部位情况，如出现炎症、渗出或堵塞等情况，或在治疗结束后立即拔除导管。

6更新要点

6.1新增证据级别划分  该系统评价与以往相同主题的系统评价相比较，增加了采用WHO的Grade证据分级系统进行证据等级划分，大多数结果的证据质量是中等到低质量的，这样有助于系统评价的使用者准确理解和正确应用该系统评价提供的证据。

6.2新增2项RCT  该系统评价纳入的9项研究中有5项是在澳大利亚进行的，但新增的2项研究，一项来自中国，另一项来自巴西，增加了证据的多样性和外部效度。

7建议

建议其他医疗机构也进行类似的研究，以检验该综述结果的稳定性。纳入的9项研究中，只有1项研究评估了患者的疼痛程度，没有研究测量与静脉导管相关的满意度或每位患者更换导管的次数，这些结局指标的测量对未来的研究都是有益的补充。

参考文献：

[1]Webster J，Osborne S，Rickard CM，et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters[J].International Journal of Evidence‐based Healthcare，2013，11（4）：339-340.

[2]Webster J，Osborne S，Rickard CM，et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters[J].Cochrane Database of Systematic Reviews（Online），2010，4（4）.

[3]Hadaway L.Short peripheral intravenous catheters and infections[J].Journal of Infusion Nursing the Official Publication of the Infusion Nurses Society，2012，35（4）：230.

[4]Indarwati F，Mathew S，Munday J，et al.Incidence of peripheral intravenous catheter failure and complications in paediatric patients：Systematic review and meta analysis[J].International Journal of Nursing Studies，2019（102）：103488.

[5]Loveday H，Wilson JA.epic3：National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England[J].Journal of Hospital Infection，2014，86（Suppl 1）：S1-S70.

[6]OGrady NP，Alexander M，Burns LA，et al.2011 Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].American Journal of Infection Control，2011，39（8）：S1-S34.

[7]Sitges-Serra A，Girvent M.Catheter-related Bloodstream Infections[J].World Journal of Surgery，1999，23（6）：589-595.

收稿日期：2019-07-28;修回日期：2019-08-07

编辑/王朵梅