胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术治疗早期肺癌的效果比较

广东省东莞市人民医院（523000）卢星照 杜巍 周建平 陈国标 叶志彬 陈绍庭

当前在各种恶性肿瘤发病率中肺癌位居第一位[1]，据统计肺癌患者经临床治疗后5年生存率仅为16%[2]。目前随着影像技术的发展，更能早期发现肺部小结节。肺癌的首要治疗是手术，然而肺癌患者在接受开胸手术后，手术创伤直接对患者的术后生存质量造成严重影响[3]。由于临床治疗中胸腔镜手术技巧和微创手术理念的不断提升[4]，美国国立综合癌症关于早期肺癌的手术指南已将胸腔镜肺叶切除术纳入[5]。然而肺癌人群常合并基础疾病，若采用肺叶切除术治疗会导致患者术后并发症的风险增加[6][7][8]，基于此关于早期肺癌的患者是否能不加选择的实施肺叶切除术治疗存有争论。在本文中选取我院60例早期肺癌患者，分析胸腔镜肺叶切除术与肺段切除术对早期肺癌患者的治疗效果、术后并发症及远期效果。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 选取我院胸外科2015年6月～2017年6月期间收治的60例早期肺癌患者纳入研究，随机数字表法将患者分为对照组（30例）和干预组（30例）。对照组中男17例，女13例，年龄在47～73岁之间，平均年龄（61.71±7.92）岁；肺部结节直径0.6～1.9cm，平均（1.03±0.32）cm。干预组中男15例，女15例，年龄45～76岁之间，平均年龄（58.71±8.20）岁；肺部结节直径0.5～1.9cm，平均（1.10±0.33）cm。两组患者一般资料差异比较无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均对本次研究知情同意，本研究方案上报医院伦理委员会批准。

1.2 研究对象纳入与排除标准 纳入标准：患者符合美国国立综合癌症制定的肺癌诊断指南2017年版[9]：TMN术前分期IA期；肿块直径≤2cm；肿块位于双肺野外周三分之一区域；满足以下三项中任意一项：①组织学确诊原位癌。②CT诊断显示GG0病变范围≥50%。③影像学诊断显示肿瘤倍增时间≥400天；患者术前未行放疗和化疗；患者术前无手术禁忌症。排除标准：经临床诊断时已有淋巴结、肺内及远处转移；术前确诊肺功能不全患者；合并其他部位肿瘤者。

1.3 手术治疗方法 两组患者均予以双腔内气管插管通气，患者麻醉后健侧取折刀位并单侧健侧通气。采用三孔法，取腋中线第7～8肋间作为观察孔，切口长度范围为1.0～1.5㎝；根据病变位置取腋前线第3～4肋间作为主操作孔，切口长度范围2.0～3.5㎝；取腋后线第7～8肋间作为辅助孔，切口长度范围为1.5～2.0㎝。患者麻醉后逐层解剖，通过观察孔检查组织粘连、肿块大小、生长部位、区域淋巴结。干预组给予胸腔镜下肺段切除术，首先依据肺癌位置分离对应肺段，当肺段游离时对供应血流的动静脉以及段支气管暴露，以胸腔镜切割缝合器处理；处理前预先将段支气管夹闭，根据麻醉师鼓肺确定切除肺段，当病变部位肺段萎陷而正常组织充气膨胀时，确认出切除区域的边界。术中对第12组、13组淋巴结探查有无肿瘤侵犯，连同切除的肺段作快速冰冻切片，若病理结果恶性且癌细胞转移至第12、13组淋巴结时，改行肺叶切除术并对纵隔淋巴结清扫；若结果阴性则行肺段切除术和纵隔淋巴结区域清扫。

对照组采用三孔法操作，首先对病变肺叶进行探查并将肺叶动静脉和支气管分离，再用胸腔镜切割缝合器剪断，最后切除病变肺叶送病理以及清除纵隔淋巴结。

1.4 观察指标 观察两组患者手术基本情况如手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量，以及比较两组患者治疗后的术后并发症，此外对两组患者治疗效果进行比较，评价标准如下：显效：患者一般症状如咯血、咳嗽、胸痛等消失，影像学证实肺部结节基本消失；有效：治疗后一般症状逐渐好转，影像学示肺部结节显著减少；无效：患者一般症状未改善，影像学示肺部结节持续存在，总有效率=（显效例数+有效例数）/每组总例数×100%。患者在出院后通过门诊或者电话随访两年，了解患者是否出现肿瘤复发或远处转移，6个月后比较两组患者第1秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（Forced vital capacity，FVC）和每分钟最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示采用卡方检验；计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05表示两组数据差异有统计学意义。

附表1 两组早期肺癌患者术中、术后相关临床指标

附表2 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

附表3 术前、术后6个月肺功能比较

2 结果

2.1 两组早期肺癌患者术中、术后相关临床指标 干预组患者手术时间长于对照组，术后引流量少于对照组（P＜0.05），而在术中出血量比较中，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），具体见附表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况 对照组患者的术后并发症总发生率为26.70%，高于干预组的20.00%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见附表2。

2.3 术前、术后6个月肺功能比较 干预组与对照组术前两组患者在MVV、FVC和FEV1比较上，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组与对照组治疗术后6个月，两组MVV、FVC和FEV1指标均显著低于术前（P＜0.05）；此外干预组术后6个月MVV、FVC和FEV1各项指均高于对照组（P＜0.05），具体见附表3。

2.4 两组患者疗效评价 干预组显效16例，有效12例，无效2例，有效率为93.3%；对照组显效12例，有效10例，无效8例，有效率73.3%；干预组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胸外科手术中由于胸腔镜手术对心肺功能保护作用明显，而日益受到重视。在一项关于85例肺腺癌患者的研究表明胸腔镜下肺段切除术与肺切除术对术后并发症发生率上无明显影响。本次研究中肺段切除术患者术后并发症只在肺漏气上比对照组低，而两组患者的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能跟样本量过少有关需要进一步收集病例。

本文显示两组患者术中出血量无差异，而手术时间干预组显著少于对照组这可能由于：①肺段切除术需要准确分辨切除部位与保留肺段部位间解剖关系。②肺段切除术中需要等待段间平面的出现。此外干预组术后胸腔引流量显著少于对照组，可能是由于对照组术中需系统性的对纵隔淋巴结进行清扫从而扩大了创面使术后渗液增加。

胸腔镜下肺段切除术能有效保留正常的肺组织，因此在维持患者术后肺功能方面具有明显优势。本文研究结果显示干预组患者肺功能中各项指标均高于对照组，并且在两组患者术后疗效比较中，干预组总有效率显著高于对照组，这些结果与多数文献报道相一致，这主要是因为胸腔镜辅助下外科医生有清晰手术视野，对于微小血管可以很好的辨别；此外胸腔镜肺段切除术创口更小和对患者的损伤程度更低，因此术后疼痛相对减少，肺功能恢复也就较快。

综上所述，胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术相比对于患者的临床治疗效果更优且能更好维持肺功能。