改良式四步教学法在心血管疾病介入诊疗医师培训中的应用

许仁帆，白 杨，邱 接，王 炎，陈光志

1华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科,湖北武汉,430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科,湖北武汉,430030

心血管疾病介入诊疗医师规范化培训是针对准备从事心血管疾病介入诊疗的临床心血管医师进行全面和规范的毕业后教育培训，内容包括心血管疾病介入理论和手术操作[1]。武汉市某大学附属医院作为国家卫生健康委心血管介入诊疗医师培训基地，在培训过程中对教学方法进行不断改革，尝试采用改良式四步教学法，探索培养合格的心血管疾病介入诊疗医师的有效途径。经典四步教学法又称 Peyton 教学法，起源于上个世纪90年代的欧洲，是一种专注于临床实践的教学模式。传统教学多采用经典四步教学法，是将教学过程分解为准备、教师示范、学生模仿与练习、课后总结4个步骤[2]。经过多年的教学实践证明，此方法的确能显著地提高教学效果。然而，随着医学技术的发展和素质教育的大力推广，经典四步教学法在培训中显示出了一些弊端。因此，本研究在实际的教学过程中，对经典四步教学法进行了一些改良，以更好地进行心血管介入诊疗医师培训。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年12月在武汉市某大学附属医院心血管内科导管室参加心血管疾病介入诊疗医师培训的42名学员(培训时间1年)作为研究对象。发放问卷42份，回收42份，问卷有效率为100%。

1.2 研究方法

收集学员性别、年龄、专业类型等一般资料，根据在培训中采用的教学方法随机分为经典四步教学法组和改良式四步教学法组，每组各21名学员，两组学员课程由不同的带教老师任课。

一组学员采用经典四步教学法[3]。①播放示教录像。②带教老师边演示边讲解操作步骤，学员观看。③学员在带教老师的指导下进行操作。④带教老师对所学内容进行总结。

另一组学员采用改良式四步教学法[4]。①播放示教录像后，带教老师依据《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材》讲解这项操作的核心技术和相关信息，包括病人的适应症和禁忌症，仪器设备的使用方法，器材每部分的作用，完成操作的步骤以及可能的并发症，并以书面形式提出明确的操作步骤要领。教师讲解相关人文关怀内容。②带教老师示范：带教老师一边操作一边对其步骤进行解说，学员观看。③学员示范并练习: 选取一名学员代表，学员示范分为两步。第一步，带教老师安静操作，学员在一旁解说操作步骤；第二步，学员进行操作并解说, 带教老师进行指导。学员以小组为单位练习，每个小组3名学员，一为练习者，一为指导者，一为记录者。教师在一旁观察并记录大家操作中常见的问题。④总结：带教老师对所学内容以及大家的常见问题进行总结。

与经典四步教学法相比，改良式四步教学法第一步新增了带教老师对这项操作核心技术和相关信息的讲解，增加了医学人文教育。改良式四步法的第三步改动较大，即学员进行操作示范并解说,教师进行指导。同时加入了小组分工学习和学员互相提问环节。第四部增加了常见问题的总结。见表1。

表1 两种教学法的比较

1.3 效果评价方法

包括考试和问卷调查两部分。①考核：培训结束后，带教老师统一组织理论和介入操作技能两部分的考核，两组学生同时接受相同难度的考核标准。理论考核与介入技能考核的成绩均以百分制计算，总成绩为理论考核与介入技能考核的平均分。②问卷调查: 在培训结束后对两组学员发放调查问卷。问卷调查针对授课满意度进行评价，满意度分为非常满意(5分)、满意(4分)、一般满意(3分)、不满意(2分)和非常不满意(1分)。调查内容分为提高实际操作技能、提升自主学习能力、提升自主分析能力、激发临床兴趣、加强同学间交流、加强师生间交流、激发新思路和新想法、赞同此教学方式。调查的学员行无记名填写，填写完毕后及时收回。本研究同时给患者和带教老师进行调查问卷，询问是否对调查项目满意，填写完毕后均及时收回。

1.4 统计学方法

应用 SPSS 22.0软件对数据进行分析处理，计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验，计量资料以(均数±标准差)表示，采用t检验；以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员考核成绩比较

两组学员的性别、年龄、平时成绩等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。在本研究中，改良式四步教学法组学员考核后专业理论知识、介入操作技能及总成绩评分均明显高于经典四步教学法组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组学员考核成绩比较

2.2 满意度评分比较

改良式四步教学法组学员在提高实际操作技能、提升自主学习能力、提升自主分析能力、激发临床兴趣、加强同学间交流、加强师生间交流、激发新思路和新想法、赞同此教学方式这8项指标中满意度均明显高于经典四步教学法组(P<0.05)。见表3。

表3 两组学员满意度调查结果

患者的满意度调查结果显示，患者对改良式四步教学法组学员的多项满意度均明显高于经典四步教学法组，见表4。

表4 患者满意度调查结果

带教老师的满意度调查结果显示，教师对改良式四步教学法组学员的多项满意度均明显高于经典四步教学法组。见表5。

表5 带教老师满意度调查结果

3 讨论

3.1 改良式四步教学法有效提高了学员理论知识和临床操作能力

心血管疾病介入诊疗医师培训的目的就是将理论知识与临床实践相结合，帮助学员加深理论知识的理解，提高临床技能水平[5]。长期以来，经典四步教学法更偏重向学生灌输相关疾病的操作技能，忽视对基础理论知识的理解掌握、操作兴趣的激发和创新意识的培养，难以适应新时代对医疗技术人员的要求[6]。改良式四步教学法树立以学生为中心、教师为引导的教学理念。在此种教学法中，教师更加注重学生基础理论知识的理解与掌握。第1步播放示教录像后，即重点讲解操作的核心技术和相关信息。第3步进行小组讨论，研讨式教学法能培养学生学习的创造性和自主性，促进横向思维能力的发展，加强学生对理论知识的理解、复习和掌握，并最终将理论知识正确应用到临床实际中[7]。第4步中，教师进一步将大家常见的理论和操作的问题进行总结，促进学生对理论知识和操作技能的融会贯通。

在改良式四步教学法中，视频教学结束后，教师重点对核心技术进行讲解。还结合学生讲解操作内容，学生自主操作和学生分小组讨论等学习模式，对手术操作、基础理论和围手术期管理等重点内容，做到系统化提出问题—讨论问题—分析问题—总结提高。学生以小组为单位在教师引导下进行讨论[8]，在理解和掌握知识的同时，提高了学生团队协作精神、理论结合实践以及自主学习的能力。

3.2 改良式四步教学法显著提高了学员满意度

“求新求变”是当代学生的共同特点。如果教师始终用一种固定的教学模式进行授课，学生不仅没有学习的热情，还可能出现厌学的情况[9]。改良式四步教学法巧妙运用“角色互换”的体验教学法，使得学生由倾听者变成讲授者，由台下走到台上。对学生而言，不仅可以活跃课堂气氛，调动大家学习的积极性，也使得学生通过换位思考加深了对所学知识的理解。对教师而言，能够及时且充分地了解学生对知识的掌握情况，可以合理安排教学计划和教学内容，进一步优化教学质量。

3.3 改良式四步教学法显著提高了患者和教师满意度

随着医学和科学技术的高速发展，以及医学模式的转变，“德才兼备、医德为先”已成为培养医生的首要目标。在临床工作中，传统的“以疾病为中心”的模式已经逐渐转化为“以患者为中心”的模式。在改良式四步教学法中，第1步重点加入了医学人文关怀，希望学员能够将医学与人文有机结合，真正站在病人的角度，从病人的生理、心理、精神、情感等多角度考虑问题。以良好的人文修养、优秀的沟通技巧和柔和的操作手法，成为患者和家属心中战胜疾病的希望。

3.4 改良式四步教学法尚存在一定局限性

在实际教学过程中，本研究发现改良式四步教学法存在一定不足：①部分学生没有提前预习，使得对老师所讲授的内容没有充分理解，对操作技能的掌握相对薄弱。带教老师可以将培训的学员统一建立一个微信群，课前将授课内容发至群内，以供大家提前学习。②由于介入教学内容的确相对复杂，学员在有限的教学时间内可能对操作步骤没有充分理解掌握。带教老师应该鼓励学员课后有什么不理解的内容，均可以在微信群中提问，带教老师提供解答方案，从而增加学员对操作的理解和记忆。