基于自我决定理论的信阳市某社区老年抑郁患者的干预效果研究

黄 晶，王 虹，夏炜妍，方明月

信阳职业技术学院，河南信阳，464000

据民政部《2018年社会服务发展统计公报》显示，截至2018年底，我国60岁及以上老年人口占总人口的17.9%。随着年龄的增长，老年人不仅面临着躯体功能的退化，而且由于社会角色转变、亲友亡故等应激事件的发生，更容易产生抑郁、焦虑等负面心理状态[1]。自我决定理论认为基本心理需要是否能够得到满足反映着个体的心理健康状况[2]，与抑郁的发生关系密切。本研究基于自我决定理论采取团体咨询方案，探索老年抑郁症干预新途径。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

前期通过海报和小讲座的方式在信阳市羊山新区某社区中宣传招募自愿参加活动的人员。为保护患者隐私，参与人员可现场报名也可私下联系。最终筛选出符合标准的实验对象40人。纳入标准：①年龄≥60周岁；②意识清楚，能正确表达自己的意愿者；③已在医疗机构确诊的轻度抑郁症患者。

排除标准：①严重的认知功能障碍、言语障碍、躯体功能损害不能配合团体活动者；②器质性精神障碍、精神活性物质所致的抑郁发作。按照患者入组顺序编号，采用随机数字表法，以第5行、第8列为起点，依次向后取表中的系列数字与患者的编号配对，列出样本的随机分配表格，设奇数为观察组，偶数为对照组，由此将患者分为观察组和对照组，每组20人。

1.2 干预方法

1.2.1 前期准备。建立干预小组，小组成员包括课题组主要成员、精神专科医师1名(具备心理咨询和心理治疗资质)、2名社区卫生服务中心护士。本研究经信阳市某附属医院医学伦理委员会审核通过。实验前期阶段向受试者介绍干预的内容与方案，所有患者及家属在自愿的前提下签署知情同意书。

1.2.2 干预时间与地点。观察组每5人组成一个团体咨询小组。从2019年10月至2019年12月每周组织一次小组团体活动，共8次，每次活动时间一小时左右。活动地点在社区活动中心。

1.2.3 干预方案。对照组在以往药物治疗的基础上接受常规的社区精神疾病的健康管理。观察组在正常服药的同时接受心理干预。为避免两组人员交流造成结果偏倚，明确告知观察组成员在参加活动期间不可与对照组成员谈论任何小组活动情况。

目前我国社区心理帮助方法主要有个别咨询和团体咨询两种，对于社区居民来讲，团体咨询更具有省时、省力、经济的优点，能为更多人提供心理帮助。以往研究证实运用团体咨询对亚健康群体进行干预都取得了显著效果。因此本研究采用团体咨询的心理干预形式。研究小组依据自我决定理论，在充分了解老年人需求的基础上，回顾梳理文献，通过专家咨询，初步建立社区老年抑郁患者心理干预方案。通过对老年抑郁患者的访谈、专家论证后，不断修改完善，最终确定团体咨询流程。活动设计共分为初始阶段、过渡阶段、成熟阶段和结束阶段四个阶段。见表1。

团体初始阶段的任务是使团员尽快熟悉、建立信任，形成团体凝聚力。第一次活动通过“谁是谁”、“连环自我介绍”、“滚雪球”等游戏帮助成员相互认识。过渡阶段的主要目的是促进成员之间的相互了解。第二次活动通过“信任之旅”、“猜猜我是谁”、“哑口无言”、“戴高帽”等活动逐步引导老人融入团体，使成员间进一步了解，相互接纳。第三次活动目的是提升成员对疾病的认知，增加自我保健知识。首先由精神科专家宣教疾病知识、进行生活知识指导，然后小组成员之间组内交流和分享，最后每个小组派出一名代表进行组间分享。会后发放健康手册。

成熟阶段依据自我决定理论，分成自主需求满足干预、能力需求满足干预、归属需求满足干预三个方面。自主需求满足干预：第四次活动采用情景剧的形式，领导者通过音乐诱导成员回忆产生抑郁焦虑的情境，然后进行组内讨论，各组自行设计一个时长约5分钟的情景剧并表演，完成现场暴露，并提供充分的空间使患者表达出不良情绪。能力需求满足干预：第五次活动引导成员学会自我调节情绪的方法，①放松法，领导者先利用音乐引导参与者冥想放松，放松结束后讨论感受，并指导患者学会居家期间如何自行冥想放松。②自我鼓励法，每个人用三个积极词语分别对成员和自己进行评价，并且大声地说出来。活动结束后团员在带领下大声呐喊三遍“我是最棒的！加油每一天！”。第六次活动组织团员进行简单的手工制作，如折纸、串珠子、剪纸、制作手工艺品或拼图等。让老人在顺利完成任务的同时提升自我价值感、自我效能感，满足自身能力需求。归属需求满足干预：良好的人际关系可使老人意识到自我存在的价值和意义，是老人恢复身心健康的重要保障。关系支持中最主要的是家庭支持系统。第七次活动举办一次“家庭联谊会”，每名老人需带1-2名家庭成员参加，该成员最好是老人的配偶或是日常照顾者。通过宣教，使其家属充分认识抑郁的危害及家庭支持治疗的重要性；指导家属在日常生活中增加对老人的关注，加强与老人的沟通和交流，鼓励老人表达其真实情绪，多肯定、赞美老人。组织老人和家属共同参与一些简单的合作性游戏，在活动中对归属需求进行补足，强化已有的关系联结作用。

表1 干预措施初步计划表

结束阶段的目的是巩固干预的成果，处理好成员的分离情绪。常采用“联谊会”、“反思会”“总结会”、“笑迎未来”、“把心留住”等形式使团体活动在温馨积极的气氛中结束。

1.3 观察指标与评价标准

评价观察组与对照组干预前后负性情绪及生活质量。负性情绪评价采用老年抑郁量表(GDS)，该工具主要用于测量老年人近一周以来的感受，量表包括代表老年抑郁情绪核心症状的30个条目，量表的统计值是总得分，得分越高，抑郁情绪越严重。生活质量评价采用中文版世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)，该量表可应用于多个领域的生存质量评价，分为生理、心理、社会和环境四个维度，评分越高表示生存质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0对收集的资料进行整理和统计分析。采用频数、百分比、均数标准差对基本资料进行统计学描述，采用t检验对两组研究对象的资料进行统计学分析。

2 结果

调查对象中男22人，女18人；年龄60-73岁，平均年龄(66.90±7.08)岁；文化程度：小学及其以下30例，初中6例，高中或中专4例。观察组男12人，女8人，平均年龄(66.20±6.72)岁，平均教育年限(4.32±7.01)年;对照组男10人，女10人，平均年龄(67.08±6.59)岁，平均教育年限(5.05±6.98)年。两组的一般社会学特征差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

结果显示干预前，两组抑郁量表分值比较无统计学差异(P>0.05)；干预后，对照组和观察组抑郁量表得分都有降低，观察组与干预前得分相比有统计学差异(P<0.05)，观察组评分明显低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组社区老年人心理干预前后GDS量表评分比较

干预前，两组生存质量评分比较无统计学差异(P>0.05)；干预后，对照组和观察组生存质量总体评分和生理、心理、社会、环境四个维度评分均有提高，观察组各类评分明显高于对照组，有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组社区老年人心理干预前后WHOQOL-BREF评分比较

3 讨论

3.1 对老年抑郁患者进行早期干预具有重要意义

20世纪90年代以来，中国的老龄化进程逐步加快。有关调查结果显示，39.83%社区老年人心理状态不佳，8.40%的老人存在心理问题[3]。孙伟铭对1389例60岁以上社区老人进行调查发现抑郁检出率高达39.38%[4]。刘乐等分析了4620名老人的心理状况，抑郁程度结果显示24.2%的人“差”，6.0%的人“很差”[5]。一些研究证实抑郁不仅降低了老年人生活质量和幸福指数，而且还易引发高血压、冠心病、糖尿病、骨关节病、和癌症等躯体疾病，甚至导致残障或死亡，给家庭和社会带来了沉重的负担[6-7]。严重的抑郁症存在自伤自杀风险[8]，老年抑郁障碍患者的自杀情况比其他年龄组多，尤其是在有躯体疾病的情况下，更易出现自杀危险。因此，抑郁症的早诊断早干预早治疗具有重要意义。

3.2 基于自我决定理论的社区老年抑郁患者的干预措施有效

自我决定理论由美国心理学家Edward L. Deci和Richard M. Ryan于20世纪80年代提出，该理论认为人是一个积极的整体，先天具有心理成长和发展的潜能[9]，但是极易受到环境、社会等因素的影响。环境因素既可以支持和促进个体完成心理成长和自我整合，形成真实和谐的自我感，也可以使个体产生消极、退缩、冷漠等诸多心理与行为问题[10]。基本需要理论是SDT的核心，它认为自主需要、能力需要和归属需要是人的三种基本心理需要。能力需要是指能够对环境采取行动并达到预期目标，自主需要是指个人决定什么是对自己最好的可能性，归属的需要是指人们在社会环境中保持和建立关系的需要[11]。该理论认为，基本心理需要是否能够得到满足，既影响着个体发展的可能性[2]，也反映着个体的心理健康状况[12]，当心理需要持续满足时，人们就会保持身体健康发展、最佳功能状态和高度的幸福感[13]。反之，则可能会导致躯体疾病，认知失调或歪曲，引起焦虑、抑郁等精神疾病[14]。同时还有研究指出：抑郁的发生与个体的心理基本需要得不到充分满足密切相关：低水平的自主需要满足度会使个体感到“被强迫”，低水平的能力需要满足度会使个体感到“失败”，低水平的归属需要满足度会使个体感到“被孤立”[15]。

本研究依据自我决定理论，以满足受试者自主、能力和归属的基本心理需要为目标，以受试者为中心，尊重其人格和权利，充分考虑到他们的能力与心理状况，遵循循序渐进、模块化、结构化的原则制定了干预方案。干预后，对照组和观察组抑郁量表得分都有降低，观察组评分明显低于对照组，有统计学差异；对照组和观察组生存质量总体评分和生理、心理、社会、环境四个维度评分均有提高，观察组各类评分明显高于对照组，有统计学差异。通过观察组和对照组及干预前后受试对象指标的对比，验证了干预措施的有效性。这和王宇昊的研究结果一致[16]。实验结果可以解释为：自主需求满足干预通过引导受试者自主进行选择、判断，使其能顺利表达个体价值观，建立了自主感，产生了心理自由感的体验；能力需要满足干预通过让受试者觉察到自己能够承担某个角色或者完成某项任务，提升了自我价值感、自我效能感；归属需要满足干预通过引导受试者积极强化已经获得的人际联系和尝试建立与他人新的联系，改善了其不良的人际交往模式，使其体验到与他人建立长久稳定联系的满足感。随着个体基本心理需要满足水平的上升，抑郁水平随之下降，生活质量也随之提升。

3.3 基于自我决定理论进行团体干预能够促进社区医疗保健服务的完善

随着国家政策的日益完善，社区医疗保健工作迅速发展，但无论在社区还是家庭对老年人心理健康问题的重视程度依然较低。本研究将社区老年抑郁患者作为对象，关注老年人心理需求，课题的研究过程不仅仅是数据的收集过程，同时也是对社区老年人心理健康的关注过程。通过与社区、医院等机构的联系，提高了社区和家庭对社区老年人心理问题的重视程度，促进了社区医疗保障体系的完善。依据自我决定理论，以病人为中心，大大降低了老年人的“孤独感”；以社区为单位，可以促进同一社区内居民的熟悉程度，促进邻里和睦。

综上所述，早期有效的干预治疗对于老年抑郁患者具有积极意义，基于自我决定理论采取团体咨询方案，方法经济有效，老年人容易接受、参与度高，可以在社区、养老机构等场所进行推广，也为后续的相关研究提供了参考。