硬脑膜动静脉瘘出血及非出血性神经功能障碍的危险因素分析

张 鹏，王 蒙，刘 超，韩伟杰，张振宇，孙红卫，刘献志

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula，DAVF)占所有颅内血管畸形的10%～15%[1]，由脑膜动脉供血，是进入硬脑膜静脉窦、脑膜静脉或蛛网膜下腔静脉直接沟通的异常血管性病变，脑出血和非出血性神经功能障碍(non-hemorrhagic neurological dysfunction，NHND)是最常见和严重的临床表现。NHND包括颅内高压、痴呆、帕金森病、癫痫发作、静脉性脑梗死、小脑症状和局灶性神经缺陷等。DAVF治疗时机，或者说何种类型的DAVF需要治疗，目前尚存在争议。大部分学者[1-2]认为皮层静脉引流(cortical venous drainage，CVD)是DAVF的高危因素。而Bulters等[3]认为皮层静脉扩张是DAVF最关键的高危因素。本文通过回顾性分析161例DAVF患者的临床资料，分析出血及NHND发生的影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选择本院2011年1月至2018年1月经DSA确诊的未行手术干预的DAVF患者161例。纳入标准：①经临床症状和DSA确诊为DAVF。②临床资料、影像学资料(CT/CTA 或MRI)及随访资料完整。排除标准：①合并其他脑血管畸形(血管中重度狭窄、动静脉畸形、非病灶相关动脉瘤)。②合并严重心血管疾病、血液系统疾病或其他严重内科疾病、颅内原发或转移性肿瘤。③其他脑相关疾病(颅脑外伤、脑梗死、脑膜脑炎或脱髓鞘)急性期。④外伤导致的颈动脉海绵窦瘘或医源性引起的DAVF。脑出血和NHND的诊断标准:通过头颅CT/MRI 等影像学检查或者腰椎穿刺脑脊液检查结果证实颅内出血，并排除其他疾病可能引起的颅内出血；NHND的诊断依据临床症状和(或)CT、MRI 等影像学检查。

1.2资料收集及观察指标收集患者的一般资料和影像学资料，主要包括：年龄，性别，临床表现，瘘口位置、数量，是否伴皮层引流静脉扩张(venous ectasia，VE)(静脉直径5 mm以上或扩张3倍以上)。瘘口位置分为海绵窦区、大静脉窦区(包括上矢状窦、横窦、乙状窦、颈静脉孔和窦汇区)和其他窦区(除海绵窦和大静脉窦以外所有部位)；引流方式分为无CVD、有CVD无VE和CVD+VE。根据疾病进展情况，观察结局指标包括3个：①是否出血，包括所有与病灶相关的颅内出血，包含脑内血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血。②是否发生NHND，包括颅内高压、痴呆、帕金森病、癫痫发作、静脉性脑梗死、小脑症状和局灶性神经缺陷。③是否是良性表现，包括各种眼征(复视、结膜水肿、突眼、眼球活动障碍和非颅高压性视力障碍等)，颅内杂音及无症状。

1.3随访对患者进行以临床观察和电话联系相结合的随访。随访开始时间为确诊时间。无CVD的患者在第1年每6个月随访1次，以后每年随访1次；有CVD的患者每6个月随访1次。末次随访时间为2019年6月。

1.4统计学处理采用SPSS 25.0进行统计学分析。3组患者一般临床资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；采用Cox回归分析DAVF出血和NHND的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较结果见表1。

2.2出血和NHND危险因素的Cox回归分析分别以是否发生NHND、是否发生脑出血(是=1，否=0)为因变量，将年龄、性别、瘘口位置及引流方式等变量纳入Cox回归模型(变量赋值及哑变量化见表2)。结果显示，VE是DAVF患者发生出血和NHND的危险因素(表3、4)。

表1 3组患者一般情况比较 例

表2 变量赋值及哑变量化

表3 DAVF患者发生出血危险因素Cox回归分析结果

表4 DAVF患者发生NHND危险因素Cox回归分析结果

3 讨论

由于DAVF相对少见，对其流行病学的研究[4]不够深入。随着影像学的快速发展，DAVF越来越常见于临床。许多研究认为CVD是DAVF的高危因素[1,2，5-6]，即使无症状，伴CVD的DAVF患者也应积极治疗[7]。也有学者[8]提出皮层静脉充血与临床风险的相关性比简单定义的CVD更好。而Bulters等[3]认为皮层引流VE是DAVF关键危险因素(年出血率27.0%)，仅有CVD的DAVF意外事件的风险并不高(年出血率3.5%)。研究[9]DAVF的侵袭性危险因素多将出血和NHND一起或仅脑出血当作观察指标，为了明确出血和NHND危险因素的异同，本研究将出血和NHND并列观察，分别进行研究。

本组病例中男性多见，这与Gross等[2]研究结果一致；瘘口位于海绵窦及大静脉窦区以外的地方风险更高；DAVF级别与出血和NHND风险有关。经Cox回归分析发现年龄、性别及瘘口位置均不是出血和NHND的影响因素，而VE是出血和NHND的危险因素，这与Bulters等[3]的研究结果一致。

DAVF的临床表现多种多样[10]，主要取决于引流静脉血管的状态、供应动脉和引流静脉的位置。由于动脉血液直接流入引流静脉，造成静脉内顺流或逆流的血液压力升高，最终致静脉迂曲、扩张，甚至静脉瘤样改变，压力升高致静脉回流障碍，造成局部脑组织水肿，脑功能异常，表现为NHND；压力进一步升高，致使扩张、迂曲、瘤样扩张的静脉破裂出血[10]。瘘口位于海绵窦区，由于引流静脉丰富，不易造成静脉高压，表现为症状轻微甚至无症状。而瘘口位于大静脉窦区和其他部位由于引流静脉少，来自直接相连的高压的动脉血，易致VE，多表现为出血或NHND。脑出血被认为是DAVF最严重的临床表现，相关研究[11-12]较多。但非功能区部位的少量出血甚至不会引起临床症状而被忽视，而NHND多因患者的自我感觉异常而就诊，因此NHND患者就诊率常更高。本组病例中NHND和出血发生率为18.6%和16.1%，这与Li等[5]的报道结果一致，远低于Brzozowski 等[12]报道的50%的出血率。

基于本研究的结果，作者认为VE是出血和NHND事件的危险因素。本研究存在一定的不足。首先，本研究为单中心研究，有其固有的不足，结论需要多中心、大样本病例的分析证实；其次，VE的标准需要更多前瞻性的临床病例研究的支持和验证。