早期三阴性乳腺癌保乳手术治疗的临床效果

曹志宇，张庆军，吴有军，刘瑞军，何建苗

解放军总医院第八医学中心普通外科，北京 100091

乳腺癌是严重威胁女性健康和生命的最常见的恶性肿瘤之一[1]。三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是指雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)均为阴性的乳腺癌[2]，占乳腺癌发病总数的15%～20%[3]。TNBC患者易发生局部复发和远处转移，预后较差[4]。保乳手术与改良根治术是治疗TNBC常用的手术方法，本研究对两种手术治疗方案进行了比较，旨在分析早期TNBC患者采用保乳手术治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2010年1月－2015年1月解放军总医院第八医学中心普通外科收治的56例女性TNBC患者的临床资料。纳入标准：①有完整的病理资料及免疫组化检测结果；②Ⅰ～Ⅱ期TNBC；③术前未进行过新辅助放化疗；④术后随访5年以上。排除标准：①病灶为多中心或分布较广泛；②病灶具有弥漫性分布的恶性微小钙化灶；③合并妊娠或结缔组织病。其中采用保乳手术治疗27例(保乳手术组)，同期因自身意愿、经济因素等原因选择改良根治术29例(改良根治术组)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 本研究经解放军总医院第八医学中心伦理委员会批准，患者自愿签署手术及术后辅助放化疗知情同 意书。

1.2方法

1.2.1手术方式 两组患者均行手术治疗，保乳手术组患者均有明确的保乳意愿，无保乳手术禁忌证，实施肿瘤区域切除联合腋窝淋巴结清扫术，术中与病理科配合，切除肿瘤后取术野区上、下、内、外、底部组织行冷冻病理切片，若仍有癌细胞残留则行改良根治术；改良根治术组患者采取乳腺癌改良根治术治疗，并行腋窝淋巴结清扫。

1.2.2术后辅助治疗 两组患者术后均进行辅助放化疗。化疗方案：表阿霉素60 mg/m2第1天静脉注射，紫杉醇150 mg/m2第2天持续3 h静脉滴注，21 d为1个疗程，共进行6～8个疗程。术后放疗采用直线加速器，放疗野同时包括锁骨上区以及同侧胸壁、内乳和腋窝，照射剂量为50 Gy，每次维持量为1.8～2.0 Gy。

1.3随访与评价 全部患者均获定期随访，2年内每3个月、5年内每半年、5年后每年随访。随访方式为电话、填写回访单、查阅门诊住院病历等。通过乳腺B超、钼靶、核磁，必要时行PET-CT等辅助检查，以发现可疑局部复发或远处转移病灶。

生活质量调查采用问卷调查方式，术后5年患者承诺对其资料严格保密，征得其同意并签署知情同意书后，进行症状自评量表SCL90评分调查，对患者精神、心理、身体、行为等进行测评，统计总分、总症状指数、阳性项目数及阳性项目均分等。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者临床资料比较 两组患者年龄、婚否、生育情况、月经状况、有无肿瘤家族史、肿瘤直径、肿瘤位置、有无淋巴结转移、TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组早期三阴性乳腺癌患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups of patients with early triple negative breast cancer

2.2两组患者术中及术后情况比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。保乳手术组术中出血量、术后引流量均明显少于改良根治术组，术后患肢水肿占比、切口裂开占比、皮下积液占比等明显低于改良根治术组，住院时间明显短于改良根治术组(P<0.05)。两组均随访5年，中位随访时间89(69～106)个月。两组局部复发率、远处转移率、5年生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3两组患者症状自评量表评分比较 保乳手术组患者症状自评量表SCL90评分总分、总症状指数、阳性项目数、阳性项目均分等明显低于改良根治术组(P<0.05，表3)。

3 讨 论

TNBC在乳腺癌外科治疗中较为特殊，由于多数患者年龄较轻，术后复发转移出现较早，无法在内分泌治疗及靶向治疗中更多获益；因此，早发现、规范化手术切除及制定精准的个体化综合治疗方案是取得较好疗效的关键[5]。

表2 两组早期三阴性乳腺癌患者术中及术后情况比较Tab.2 Comparison of intra- and post-operative conditions between the two groups of patients with early triple-negative breast cancer

表3 两组早期三阴性乳腺癌患者术后症状自评量表SCL90评分比较(±s)Tab.3 Comparison of SCL90 scores between the two groups of patients with early triple-negative breast cancer (±s)

表3 两组早期三阴性乳腺癌患者术后症状自评量表SCL90评分比较(±s)Tab.3 Comparison of SCL90 scores between the two groups of patients with early triple-negative breast cancer (±s)

?

对于早期TNBC患者，在无保乳禁忌证的情况下，选择保乳手术+术后放化疗已成为国内外学者一致推荐的治疗方案[6]。吕平等[7]报道，Ⅰ+Ⅱ期TNBC患者进行保乳手术治疗后，其局部复发率、远处转移率、2年生存率等指标与改良根治术组无明显差异，但术中出血量、手术时间、术后恢复时间等明显低于改良根治术组。郑玲莉等[8]报道，与非TNBC患者比较，TNBC患者保乳术后生存率与局部复发率无明显差异。岳雁鸿等[9]报道，保乳手术联合放疗与改良根治术联合放疗治疗的两组TNBC患者，术中出血量、切口长度、出院时间和生活质量差异均有统计学意义。与部分研究随访统计1～3年生存率相比，本组患者均随访超过5年，发现保乳手术组及改良根治术组局部复发率分别为7.41%、6.95%，远处转移率分别为7.41%、10.30%，5年生存率均为100.0%，手术时间分别为(113.5±18.70) min、(110.2±20.30) min，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明保乳手术治疗早期TNBC患者安全有效。两组手术时间无明显差异考虑主要与保乳术中切除肿瘤后取术野区上、下、内、外、底部组织行冷冻病理切片，要确保冷冻病理回报术野区域阴性再继续行腋窝淋巴结清扫 有关。

本研究中保乳手术组术中出血量、术后引流量、术后皮下积液占比、术后患肢水肿占比、切口裂开占比及住院时间均明显少于改良根治术组(P<0.05)，与李柳丹等[10]的研究结果一致。改良根治术组术后皮下积液、术后患肢水肿占比高于保乳手术组，考虑主要与入组总例数较少有关，但充分表明了保乳手术能够减轻患者术后痛苦、缩短术后恢复时间、减少手术并发症等，值得临床推广 应用。

此外，与传统改良根治术相比，保乳术后患者在心理情感、精神健康、身体行为、社会关系等各方面均体现出明显优势。症状自评量表SCL90是当前使用最为广泛的心理健康测试量表，共包括90个项目，从意识、行为、情感、思维、生活习惯、人际关系、饮食睡眠等各方面包含广泛的症状学内容，能够真实客观反映出患者术后的生活质量及精神心理状态。汪敏[11]通过症状自评量表SCL90问卷调查发现，保乳手术组患者的心理精神状态、生活质量明显好于改良根治术组。本研究结果与之相吻合，保乳手术组患者症状自评量表SCL90评分总分、总症状指数、阳性项目数、阳性项目均分明显低于改良根治术组。为了保证保乳手术的治疗效果，根除术后残留的亚临床病灶，降低局部复发率，术后均应进行放疗[12]。

总之，本研究结果初步证实，早期TNBC患者应用保乳手术治疗安全有效，并可缩短住院时间，减少手术并发症，提高患者术后生活质量。掌握好保乳手术适应证、规范的手术切除以及精准的个体化综合治疗是取得较好疗效的关键。同时本研究纳入例数有待增加，长期生存数据有待进一步随访 结果。