单侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后患者血清抗苗勒管激素的变化及临床意义

刘慧敏，李筱薇，李会芳

1.深圳市宝安区福永人民医院妇产科，广东 深圳 518103；2.深圳市龙岗区横岗人民医院妇产科，广东 深圳 518103

子宫内膜异位症在育龄期妇女中普遍好发，最容易发生的部位主要为盆腔，而盆腔内的卵巢是最容易发病的器官[1]。发生在卵巢的异位子宫内膜，常形成囊肿，此时即称为子宫内膜异位囊肿。在子宫内膜异位囊肿的发生发展的过程中，卵巢正常组织的破坏和损伤必然将影响到卵巢的正常排卵、卵泡发育以及卵巢的储备功能。囊肿剥除术因其效果优、创伤小、复发率低等优点，成为国内外公认的治疗卵巢子宫内膜异位囊的最佳治疗方式[2-3]。临床实践中患者术后发生的卵巢早衰现象，不仅制约了手术整体效果，同时严重影响了患者的生活质量。充分了解患者术后卵巢储备功能，采取针对性的早期干预措施，可有效防止卵巢早衰[4]。由于抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平的影响因素比较少，其血清学水平相对较为稳定，同时在真实水平发生波动时检测较为敏感，因此用于卵巢储备功能的评价将更加客观[5]。本研究通过分析子宫内膜异位囊肿剥除术患者的AMH 水平，了解该指标对于卵巢储备功能的评估价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年1 月至2018 年2 月在深圳市宝安区福永人民医院接受剥除术治疗的子宫内膜异位囊肿患者80例作为研究对象。患者年龄29～41岁，平均(35.9±2.9)岁；＜35岁者42例，≥35岁者38例；单发囊肿58例，多发囊肿22例。纳入标准：所有患者均经妇科超声检查，确诊为子宫内膜异位囊肿；均月经正常，单侧卵巢异位囊肿病变。排除标准：术前3周服用激或避孕药患者；合并内分泌疾病及卵巢恶性肿瘤患者；多囊卵巢综合征及卵巢早衰及其他卵巢病变患者。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 气管插管全麻，常规建立CO2气腹，置入腹腔镜，然后进行仔细探查，小心分离黏连组织、钝性完整剥除囊肿壁，对创面进行电凝止血，必要时予以缝线结扎止血；取出囊肿后，用可吸收缝线连续缝合成型。术中应用林格氏液冲洗，创面涂透明质酸钠以防止黏连。囊肿取出后测量大小，直径低于5 cm 的37例，直径超过5 cm的43例。术后采用美国生殖医学会“修正子宫内膜异位症评分系统(r-AFS)”[6]评分，其中Ⅲ期患者39例，Ⅵ期患者41例。

1.3 观察指标

1.3.1 超声检查 术前阴道B超检查明确囊肿情况，并于术前月经第3 天以及术后第1 个月、3 个月、6个月经周期的月经第3天，采用妇科超声检查，以了解窦状卵泡(antral follicle count，AFC)数目。

1.3.2 实验室指标检测 于术前月经第3天以及术后第1 个月、3 个月、6 个月经周期的月经第3 天，抽取肘静脉血5 mL，静置2 h，3 000 r/min 离心20 min 后取上层血清。血清标本放置-80℃冰箱冷冻保存待检。血清的卵巢雌激素(follicle stimulating hormone，FSH)、血清雌二醇(estradiol，E2)、AMH 水平均采用酶联免疫吸附法(ELISA)，使用德国贝克曼化学公司生产的试剂盒。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，多组均数比较采用单因素方差分析，两样本均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 生化指标及AFC 变化 AMH、FSH、E2、AFC 在手术以后的第1 个月经周期均表现为明显的降低，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；而在手术以后的第3 个月经周期，FSH、E2 以及AFC 已经逐渐恢复，此时与手术前水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，AMH 仍低于手术前，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后第6 个月经周期时，患者的血清FSH、E2 以及AFC 水平已恢复正常，此时与手术以前的监测结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但AMH 与手术以前结果比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 手术前后卵巢标志物变化比较(±s)

表1 手术前后卵巢标志物变化比较(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05，bP＞0.05。

时间术前术后第1月经周期术后第3月经周期术后第6月经周期F值P值AMH(ng/mL)4.03±3.09 1.82±2.01a 2.34±2.24a 2.79±2.49a 6.389 4＜0.05 FSH(mIU/mL)6.48±3.22 8.66±3.41a 6.39±3.21b 6.36±3.21b 5.281 4＜0.05 E2(pg/mL)68.22±10.98 58.29±9.97a 68.71±13.55b 69.21±10.44b 4.998 1＜0.05 AFC(个)9.55±3.09 8.04±2.98a 8.79±4.05b 10.04±3.09b 5.928 0＜0.05

2.2 不同类型患者术后第6个月经周期AMH下降率比较 年龄35岁以上患者术后AMH下降率显著高于年龄低于35岁患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；囊肿类型(单发与多发)、不同囊肿大小、不同囊肿r-AFS 的患者之间AMH 的下降率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 不同类型患者术后第6个月经周期AMH下降率比较(±s)

表2 不同类型患者术后第6个月经周期AMH下降率比较(±s)

组别年龄(岁)≤35＞35囊肿类型单发多发囊肿大小(cm)≤5＞5 r-AFS分期Ⅲ期Ⅳ期例数AMH下降率t值11.2871 P值＜0.05 42 38 25.91±5.01 40.09±6.21 5.9877＜0.05 58 22 36.88±5.98 28.21±5.21 0.4784＞0.05 37 43 27.01±7.09 27.74±6.55 0.6524＞0.05 39 41 27.55±6.08 26.59±7.02

2.3 术后妊娠情况与AMH 水平的关系 80 例患者中，62 例患者有妊娠需求。手术后经过2 年的随访发现，成功妊娠者40例，妊娠失败者22例。妊娠成功者的AMH水平为(7.98±2.11)ng/mL，明显高于妊娠失败者的(5.01±1.21) ng/mL，差异有统计学意义(t=6.062 6，P＜0.05)。

3 讨论

子宫内膜异位囊肿的侵蚀性比较高，治疗后也有复发的可能。该病的发生、发展过程中，卵巢正常组织被损伤和破坏，同时可能导致输卵管与周围软组织的黏连等，从而影响正常排卵，导致不孕[7]。现阶段对于子宫内膜异位囊肿的治疗，囊肿剥除术仍然是较好的选择。但是由于卵巢血供丰富，周边血管复杂多变，所以手术过程中出血机会比较多。内膜异位导致的盆腔黏连破坏盆腔解剖关系、手术不可避免使用器械导致卵巢组织发生的热损失、卵泡丢失，均可导致卵巢储备功能下降，影响排卵受孕。临床无法直接测量卵巢储备功能，只能通过相关标志物反映卵巢的储备功能。目前主要使用评价指标有早卵泡期激素LH、E2、bFSH 等，评估卵巢刺激反应性的外源性FSH刺激试验、克罗米芬刺激试验等，超声检查卵巢体积、卵巢基质血流、AFC 等，这些方法在准确性与操作简便性等方面均不理想[8-9]。为了探讨一种更加准确、客观、容易操作的了解卵巢功能的方法或者指标，本研究对AMH进行了多方面的分析。

AMH 在胚胎的发育过程中，对于胎儿性别的分化起着不可忽视的作用。始基卵泡不表达AMH，AMH 仅由窦前卵泡、＜4 mm的小窦状卵泡表达，但是卵泡一旦生长到4～8 mm，AMH 的表达就会出现明显的降低，当卵泡＞8 mm，AMH 将不再表达。在正常生育期中卵泡不断被释放，研究称AMH 参与了卵泡池释放卵泡的调控过程，且不受外源性避孕药等类固醇激素的影响，随着月经周期波动很小，临床检测稳定性与准确性均较高[11-12]。本研究结果显示，子宫内膜异位囊肿剥除术实施以后，患者的血清AMH 水平明显降低。术后第3个月经周期的时候，血清FSH、E2水平以及AFC已经开始逐渐恢复，虽然仍然比手术以前略低，但已经没有比较明显的差别，但这时AMH却没有明显的恢复。在手术以后的第6 个月经周期时，血清FSH、E2 水平以及AFC 已经恢复到了正常水平，但这时AMH仍然明显低于手术以前的检测值。这个结果表明，AMH可灵敏的反映卵巢储备功能，加强异位囊肿剥除术后患者卵巢功能早期检测，对临床采取针对性干预措施、改善患者预后具有重要的意义。本次研究中还发现，不同年龄、不同类型的囊肿、不同大小的囊肿、不同r-AFS 分期的囊肿患者，手术以后的第6个月经周期AMH 下降率，这个下降率只在不同年龄患者中有明显差异，而囊肿的类型、囊肿的大小、囊肿的r-AFS 分期对于AMH 的下降率并没有产生明显的影响。这个结果表明，育龄妇女的年龄对AMH 水平是有比较大的影响的，通过这个结果，也就是说，育龄妇女在年轻时，卵巢具有比较高的储备功能，而随着年龄的增长，卵巢的储备功能也将表现出逐渐衰退的一个过程，这种现象符合生理发展规律。那么，高龄患者的卵巢储备功能已经降低，那么卵巢内膜异位囊肿剥除术必将进一步降低这个储备功能。另外笔者还发现，AMH 水平与患者囊肿剥除手术以后的妊娠成功率存在着密切的关系。囊肿剥除手术以后，妊娠成功的患者的AMH 水平明显比妊娠失败的患者要高。结果提示AMH与子宫内膜异位囊肿剥除术患者术后妊娠率有关，有研究报道AMH与妊娠的受精率、胚胎种植率及妊娠成功率呈正相关性，本研究符合此结论。

综上所述，子宫内膜异位囊肿剥除术后，血清AMH 水平下降。AMH 能够客观反映卵巢的储备功能，AMH水平与患者妊娠率有密切的关系，可作为评价卵巢早衰的参考指标，值得临床推广。