孕早期空腹血糖联合糖化血红蛋白检测在妊娠期糖尿病筛查中的应用价值

朱翠丽，胡蓉，林丽萍，钱英

上海松江中心医院产科，上海 201600

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一种妇女妊娠前糖代谢正常而在妊娠期出现或确诊的糖耐量异常的常见妊娠期并发症，会对患者本人及胎儿造成长远的影响[1]。随着我国人民生活水平的提升和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率逐年增长，而糖尿病孕妇中的80%以上为GDM，我国GDM 的发病率在1%～5%之间[2]。DAS等[3]的研究发现，GDM患者产后5 年糖尿病的发生率在7%～84%之间，且发病率随着年龄的增长而持续增加。多项研究表明，GDM是导致妊娠高血压、剖宫产、胎儿宫内窘迫、巨大儿、早产儿、流产等母婴不良妊娠结局的独立危险因素[4-6]。同时有研究表明及早进行临床治疗的GDM孕妇会显著降低母婴不良妊娠结局发生的风险[7]。因此对孕妇进行GDM 早期预测，可有助于临床尽早采取有效且合理的治疗措施。本研究探讨了联合检测孕早期空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(HbAlc)对GDM 发生风险的预测作用，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1～12 月期间于孕8～13 周开始在上海松江中心医院产科门诊建卡并定期产检的孕妇资料，选取孕24～28周确诊GDM 的214例孕妇作为观察组，同时随机选取同期产检血糖正常的210 例孕妇作为对照组。排除标准：多胎妊娠的孕妇；合并心、肝、肾等重要器官器质性或功能性疾病的孕妇；合并妊娠期高血压的孕妇；有糖尿病家族史的孕妇；伴重大精神类疾病的孕妇；甲状腺功能异常的孕妇；合并有其他恶性疾病的孕妇。

1.2 诊断标准 符合《妊娠合并糖尿病诊治指南》[8]中的判断标准：①妊娠前无糖尿病，且孕早期首次检测时血糖水平正常；②孕24～28周时口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果满足至少以下一点即可诊断为GDM：空腹血糖(FPG)＞5.1 mmol/L，或1 h 血糖(1 h PBG)＞10.0 mmol/L，或2 h血糖(2 h PBG)＞8.5 mmol/L。

1.3 研究方法 收集并记录所有孕妇在孕8～13周产检期间的年龄、孕产次、体质量指数(BMI)、建卡孕周、FPG、糖化血红蛋白(HbAlc)等一般资料和临床资料。分析比较两组孕妇组间的差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计学进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，以孕早期FPG 和HbAlc 对GDM的预测作用建立ROC 曲线，计算曲线下面积(AUC)，并获得相应指标最大Youden 指数对应的灵敏度和特异度。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的基线资料比较 两组孕妇的年龄、孕产次、BMI 及建卡孕周的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组孕妇孕早期的FPG和HbAlc水平比较 观察组孕妇测定的孕早期FPG 和HbAlc 水平明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组孕妇的基线资料比较(±s)

表1 两组孕妇的基线资料比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数214 210平均年龄(岁)28.38±5.12 27.64±4.86 1.526 0.128孕次1.87±1.04 1.79±0.95 0.827 0.409产次0.72±0.51 0.66±0.49 1.235 0.218 BMI(kg/m2)25.21±5.38 24.56±5.07 1.280 0.201建卡孕周10.27±3.11 10.75±3.25 1.554 0.121

表2 两组孕妇孕早期的FPG和HbAlc水平比较(±s)

表2 两组孕妇孕早期的FPG和HbAlc水平比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数214 210 FPG(mmol/L)4.30±0.41 3.94±0.39 9.288 0.000 1 HbAlc(%)4.91±0.40 4.74±0.36 4.666 0.000 1

2.3 孕早期FPG 和HbAlc 单独和联合检测诊断GDM 的效能比较 ROC 曲线分析结果显示，孕早期FPG 和HbAlc 预测GDM 的ROC 曲线的AUC 分别为0.737 和0.619，而联合检测孕早期FPG 和HbAlc 预测GDM 的ROC 曲线的AUC 为0.766，明显高于单独检测，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3 和图1。

表3 孕早期FPG和HbAlc单独和联合检测诊断GDM的效能比较

图1 孕早期FPG和HbAlc对GDM的预测ROC曲线

3 讨论

GDM 的发生和发展主要与孕妇妊娠期糖代谢异常密切相关，分析其原因主要是由于在孕早期时随着胎儿的不断发育和成长，所需的营养物质种类和数量也在逐渐增加，胎儿营养和能量的主要来源是通过胎盘从母体内葡萄糖中获取的，孕妇对营养的摄入要求也越来越高，同时随着孕妇孕周的延长，体内胰岛素拮抗物质分泌量逐渐上升，机体对胰岛素的敏感性就逐渐降低，导致血糖代谢异常，进而引起GDM的出现[9]。对GDM 进行早期筛查、诊断和积极治疗，可降低孕妇发生严重围生期并发症的风险，改善母婴妊娠结局[10]。糖尿病的高发因素之一就是妊娠本身，孕妇在孕期由于体内多种激素的急剧变化，易导致糖代谢紊乱及糖耐量异常，FPG 常升高。近年的多项研究均发现空腹血糖、糖化血红蛋白与GDM 之间存在一定相关性[11-12]。糖尿病筛查最常用的检测指标就是FPG，其可以反映胰岛β细胞的功能，且孕早期FPG的检测方法简便，如孕早期空腹血糖水平越高，则表示孕妇今后机体的代偿能力越差，GDM发生的风险也越大。因此，目前国内外普遍推荐孕妇于孕24～28 周内行OGTT 来筛查GDM，但是受空腹状态及药物的影响较大，重复性也相对较差。而HbAlc是己糖与血红蛋白中的氨基末端发生反应结合而成的产物，其生成速度与机体内血糖上升速度呈正相关，机体血糖水平越高，HbAlc的水平也就越高。HbAlc水平由于不受患者当时是否高糖饮食及胰岛素使用情况的影响，同时其形成过程是一个较为缓慢且持续不可逆的酶促反应，在机体内相对较稳定，可反映测定前8～12 周的机体平均血糖水平，且不易受其他因素的干扰，可弥补FPG 的不足，被作为非妊娠期糖尿病相关并发症的最佳预测因子及糖尿病的诊疗标准之一[13]。

本研究中观察组孕妇孕早期FPG 和HbAlc 水平均明显高于对照组(P＜0.05)，且差异均具有统计学意义，与喻茜等[14]、岑立微[15]的研究结果一致，提示孕妇孕早期FPG和HbAlc水平与GDM的发生有密切的联系。诊断试验准确性的关键指标是ROC 曲线下面积(AUC)，面积数值在0.5～1.0之间，面积越大，其诊断效能也越高。本研究中孕早期FPG 和HbAlc 预测GDM的ROC 曲线的AUC 分别为0.737 和0.619，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，表明孕早期FPG 和HbAlc 对GDM有一定的预测作用，而孕早期FPG预测GDM的诊断效能要高于HbAlc。而联合检测孕早期FPG和HbAlc预测GDM的ROC曲线的AUC为0.766，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明其诊断效能高于各指标分别预测GDM的诊断效能。RISKIN-MASHIAH等[16]的研究中孕早期FPG的最佳临界点为4.44～4.72 mmol/L，对应的灵敏度和特异度分别为75%～85%和52%～75%，表明孕早期FPG对GDM有较好的预测价值。张丽红等[17]的研究中，FPG预测GDM的AUC为0.600，差异有统计学意义，其最佳临界点为4.75 mmol/L时，对应的敏感度和特异度分别71.3%和50.4%，表明FPG 对预测GDM具有一定的准确性。BAXI 等[18]采用回顾性队列分析的方法研究了HbA1c 对GDM 的预测作用，结果提示HbA1c可以作为GDM早期预测的因子之一。费晓萍等[12]的研究中HbA1c预测GDM的ROC曲线下面积为0.729，最佳临界值为5.05%，其对应的灵敏度和特异度分别为71.8%和66.7%，对GDM 的预测具有较大的意义。本研究结果显示，GDM 孕妇孕早期FPG 的灵敏度高于HbA1c，特异性低于HbA1c，两者联合检测可提高ROC曲线下面积，但并未提高检测的灵敏度和特异性，表明联合检测虽可提高孕妇GDM 的诊断效能，但应根据临床目的选择合适的检测指标。本研究由于所选样本量较少，孕早期的FPG、HbA1c 单项和联合检测在GDM中应用价值还应进一步探究。

综上所述，孕早期FPG 和HbAlc 对GDM 的发生具有一定的预测价值，两者联合检测可提高对GDM的诊断效能，但孕早期单项检测FPG 的敏感性较高、HbA1c的特异性较高，临床医师可根据具体情况选择合适的指标，便于其早期发现和治疗。但是目前医学界还未形成和制定对GDM 早期预测的统一标准，因此针对孕早期的相关指标对GDM 的预测意义，仍然需要进行多中心大样本的前瞻性随机对照研究，为GDM的早期预测提供切实可靠的理论依据。