居家养老服务供需适配:一个理论分析框架

郭丽娜,吴瑞君

(1.上海工程技术大学 管理学院,上海 201620;2.华东师范大学 社会发展学院,上海 200062)

在理论研究和实务操作中,养老服务供需适配问题一直被热议。因研究中的养老服务供需适配理论的薄弱、供需变量的模糊、研究方法的单一,实务中的老年人养老需求表达的粗略、服务供给评估标准的呆板,使结果上多呈现出养老服务供需适配不足、不匹配或错配。实际上,养老服务供需适配不仅要考察“是否适配”,更要考察“何为适配”及“如何更适配”。其中,“何为适配”更为重要,它是养老服务供需适配的理论基础,是“是否适配”的参照标准,也是“如何更适配”的引导方向。反观当前研究,学者较为关注“是否适配”和“如何更适配”,而对于“何为适配”的讨论较少。如此更易造成养老服务供需关系的异化或错误解读。当前理论上的困惑和实务上的错乱皆源于此。本文在反观现有养老服务供需研究基础上,基于社会服务供需理论,界定了居家养老服务供需适配的概念,初步搭建了其理论分析框架,并讨论了供需适配标准、目标和操作化指标。

一、养老服务供需适配尚未有系统性理论构建

围绕养老服务供需研究,学界多从需求、供给和供需的关系三个方面展开讨论。

需求研究侧重养老服务的需求内容[1-3]及其影响因素剖析[4-6],尝试回答哪些老年人需要何种养老服务的问题。供给研究倾向对供给主体[7-8]、供给资源[9-11]、供给方式[12-14]和服务质量评估[15-16]的探讨,尝试描绘养老服务供给的应然路径。

供需综合研究关注供需不平衡及其原因和改进策略,试图构建供需良好互动的关系。学者多经问卷调查呈现养老服务供需的差距,发现有服务需求老年人的范围和类型[17],但服务供给总量不足、供给种类少[18]、重日常生活照料轻健康服务供给[19]、服务设施有限[20]、政策供给不足、资金保障缺乏、专业人员缺乏[21],并且,城乡间、地区间、人群间的供给差异明显[22],得出养老服务供需存在不均衡和不匹配矛盾[23-24]。同时也存在养老服务供给高于需求,但利用率远低于需求的供需矛盾[25]。其原因可能在于市场失灵和政府缺位[26]、政府责任不清、社会组织发展缓慢,参与度低、市场调节度低,家庭敬老、养老和助老观念弱化[27]。供需关系的优化上,有学者提出基于服务项目的初步分类[28],通过由运作机制、需求导向机制、供给激励与约束机制组成的均衡机制[29],或借助“服务链”理论,实现服务供给、服务输送和服务利用的均衡[30]。

综合看,需求和供给的独立研究较多,而综合性研究较少。脱离了供需彼此的独立研究,难以全面展现供与需的关系。当前的供需综合性研究也多停留于养老服务供需实践的实然研究,经调查统计直观供需在数量和结构上是否平衡或适配,并由此提出实现供需平衡的策略,但并未深究过供给和需求在何种状态下的关联才是平衡或适配的。缺少了这一层面讨论的策略研究往往是治标不治本。即使是分散在独立研究中的供需应然研究,也多是探讨了需求意愿和供给责任等供需各自内部的部分关系,而两者间的关联性讨论较少也相对浅薄。由此可见,在分析养老服务供需关系时,学界并没有形成一个相对完整的分析框架。

实际上,在诠释社会服务供需关系上,国外学者沙琳库克(Sarah Cook)的供需适配性理论和吉尔伯特(Gilbert N)的服务递送理论较为经典。前者提出了一个评价社会服务供给能否满足社会需求的四维分析框架,包括可达性、相关性、质量和相适性[31]。后者指出社会福利的递送系统可能存在分割性、不连续性、不负责性和不可获得性问题[32]。两个理论分别从“资源上是否合需”“递送上是否到需”考察了社会服务的供需,其分析框架对研究养老服务供需极具借鉴价值。本文尝试从这两个社会服务供需理论切入,为养老服务的供需适配搭建理论分析框架。

作为当前受众面最宽的养老服务方式,居家养老及其服务的供需一直备受关注。居家养老服务是支撑居家养老的主体内容,具体是指养老服务机构为居住在家的老年人提供的上门式的社会化养老服务,如生活照料、家政服务、康复护理及精神慰藉等综合服务[33]。与机构养老和社区养老相比,居家养老对上门服务的“可知、可及、可达、可用”要求更高,居家养老服务的供需匹配更为复杂。并且,机构养老和社区养老已有简要的服务供需衡量方式,如机构数、床位数、空间或人数覆盖率等[34-35]。因此,文章重点讨论了居家养老服务的供需适配框架。作为社会服务的一种,居家养老服务在需求和供给之间也应存在一种适配关系。

二、居家养老服务供需适配厘定

供需,即供给和需求,经济学的逻辑起点,亦贯穿了经济学的始终。适配或匹配,抑或均衡或平衡,是事物间某些特征之间的适应性、一致性等,应用更多的是讨论(至少)两个主体间的相互依存关系。供需适配,在一般的经济学中,多称之为供需平衡。当商品或服务的价格达到了均衡价格时,其供需就会平衡。而均衡价格是由消费者的需求和生产者的供给共同决定的,即双方均可以接受。对于价格因素不是特别凸显的公共产品(服务)和准公共产品(服务)而言,其供需的达成一般是基于消费者的需求偏好表达和其担负成本评估后,生产者做出相应的生产和供给的安排。由此可见,这类产品或服务的供需平衡或适配强调了供给对需求的准确回应,需经过“评估需求、安排供给”环节才有可能做到供需适配。

由上可知,居家养老服务供需适配是指居家养老服务的供给和居家养老服务的需求的高度一致性,即居家养老服务供给能够恰好满足居家养老服务需求。供需适配更多地强调了一种状态、目标或预期的表达,而供需适配关系的建立和衡量则关系着它能否实现。据上述两个社会服务供需理论,又加之居家养老服务供给多元与需求多样,其供需适配不仅涉及需求和供给之间的适配,而且与供需各自内部的统一也有一定关系,即适配关系的建立要考量三个空间的适应或一致关系。

(一)需求内部的适配

需求内部的适配,即居家养老服务需求内部的一致性。这主要是指需求的表达或呈现能否反映需求者的真正需求。当前,考察老年人养老服务需求的工具有ADL、IADL 量表和需求调查问卷等。前两类量表主要是判断老年人的生活自理能力高低与是否需要他人照顾,而非需要何种照顾的参考,即仅检测是否需要,而非何种需要。但在实际操作中,往往将两者等同,并且应用对象更多的是老年弱势群体而非全体老年人,其目的是为政府买单式或补贴式居家养老而用。后者多是学术研究或实务操作中测量老年人养老服务需求的自我设计型的问卷类工具,没有固定的结构和问题,并带有设计者一定的倾向性,其科学性和有效性还有待验证。所以,需求的表达或呈现与老年人的需求之间可能存在一定的距离,更何况老年人的需求具有阶段性、动态性等特点,并且还存在潜在需求和有效需求的差别。

居家养老服务需求是基于老年人对自理能力的自身判断。是否存在判断依据,判断结果的表达是否合理和充分? 或者说,居家养老服务供给应该满足何种需求? 这应是验证服务供给的基本标的。若是没有明确的考量,则无从考察供需适配。简言之,需求是否明确,即需求的合理性和充分性,是居家养老服务需求内部是否一致的关键(表1)。

表1 居家养老服务需求内部适配衡量框架

(二)供给内部的适配

供给内部的适配,即居家养老服务供给内部的一致性,主要是指养老服务机构与其自身资源(人力、财力和物力)的匹配,或者说,供给能力或供给水平与其拥有资源的一致性。若一致,供给的呈现应是供给者最优的供给水平。

当前,居家养老服务供给主体多元,供给资源分散,使当前的供给呈现出交叉性和无序性。尽管市场规律和政府政策在协调多主体供给时给出了一定的引导,但实践中还是各主体“分头行动”。并且,因“包揽”式的惯性管理思维,政府依然是居家养老服务供给的排头兵,成为老年人养老服务诉求表达和实现的主要预期对象;“苍白”式和“倾向”性兼顾的政策效果,使市场供给带有明显的偏好,家庭供给缺乏激励,应然的供给主体反倒成了居家养老服务供给的补充者。与此同时,在供给资源的把控上,因统计口径的不统一,多元供给主体的资源分类和整合难以实现。由此呈现的居家养老服务供给与潜在的供给水平之间可能存在一定差距。

居家养老服务供给是老年人居家养老服务需求满足的重要前提。多元供给主体的供给侧重,可供给什么,能供给多少,是否具有一定的现实约束性,是否已实现多主体供给间的适当合作或优化搭配等,这些均关系到居家养老服务综合供给水平。若没有一定研究,则无法衡量供给,也就无法实现供需适配。简言之,供给是否最优,即供给的合理性和充分性,是居家养老服务供给内部是否一致的关键(表2)。

表2 居家养老服务供给内部适配衡量框架

(三)供需之间的适配

供需之间的适配,即居家养老服务供给和需求的一致性,主要是指供给是否有效递送于需求者、服务能否满足需求者的需要。这一层面的供需适配考察的是针对需求的供给过程和供给结果。将沙琳库克供需适配性理论的四个维度和吉尔伯特服务递送理论的四个可能问题融入居家养老服务递送中,适配框架见表3。

表3 居家养老服务供需间的适配衡量框架

就供给过程而言,主要涉及居家养老服务的可传递性或可获得性,即老年人能否获取养老服务机构所提供的居家养老服务,具体包括物理的(覆盖面、地点和时间)可达性、经济的可及性和技术可用性,以及获取资格的规定性。就供给结果而言,主要涉及居家养老服务的有效性,即老年人能否享受到合意的居家养老服务,具体包括服务的相关性、相适性和质量。鉴于“需求决定供给”的原则,相关性最为重要。这一标准的最为核心要素是需求,即要聚焦老年人的实际和迫切需求,包括需求的数量和需求的结构。如何精准把握老年人的居家养老服务需求需要理论和技术的双重探究。

综合上述三部分,居家养老服务供需适配的总体理论框架见图1。

图1 居家养老服务供需适配理论框架

三、居家养老服务供需适配目标

传统意义上的供需适配,多强调的是理想化的“需求决定供给”的供需平衡或匹配。但事实上,需求的无限性和供给的有限性,使得“需求决定供给”式供需适配的实现存在一定难度。所以,我们认为居家养老服务供需适配存在两种适配目标。

(一)“供约束需”的供需适配

“供约束需”的供需适配,是指一定供给水平下的供需平衡,是供需适配的阶段性目标或替代性方案。在一般产品或服务的供需关系中,需求满足的前提是具备充足的供给。当社会经济发展不充分,产品或服务的供给资源受限时,有限的供给将会限制需求的满足,使实现完全满足需求的供需适配变得不可能。但这种情况下,也可以实现一种供需适配,利用有限的供给满足最为迫切的需求,达到一定程度上的供需匹配。实际上,“供约束需”的供需适配是实践中的常态。

在居家养老服务领域,面对快速老龄化及其导致的日益增长的居家养老服务需求,当前的供给可能很难在短时间内、一次性满足住家老年人的所有需要。这时,有限的供给和迫切的需求(基本需求)之间的适配便成了首先要解决的问题,即居家养老服务的有效供给问题。问题的解决要回答老年人迫切的需求(结构和数量)有哪些,当前的供给(主体和资源)有多少,两者如何对接等问题。这就需要了解老年人的养老需求意愿或偏好,鼓励老年人表达其偏好,且被服务供给者获知。

尽管如此,“供约束需”的供需适配是一种过渡状态,随着供给能力的提升,供给会逐步满足所有的需求,实现最终的供需平衡。

(二)“需决定供”的供需适配

“需决定供”的供需适配,是供需适配的终极状态和理想结果。即,需要多少,就能供给多少,需要什么,就能供给什么,这是经济学上最一般意义上的平衡,也是一般产品或服务供求所追求的稳定状态。

在供给能力较为充裕的情况下,供给就会以需求为唯一依据,按照实际需求足质、足量地一一供给,实现需尽其足、物尽其用。现实生活中,“需决定供”的供需适配多见于日常消费品,而其他产品的这类适配也多是相对的平衡。在养老服务领域,居家养老的实践逻辑应是老年人需求决定服务供给,无论是满足老年人需要,还是实现资源优化配置,其理想状态均是需求和供给完全匹配。这是居家养老服务实践的最终目标。目标的实现要回答老年人的需求(结构和数量)有哪些,需要的供给(主体和资源)有多少,哪些资源可被挖掘,等等。

实际上,“需决定供”的供需适配是一种发展状态,随着社会经济的发展,供给终究会紧跟需求的引导,实现最终的供需平衡。

上述两类供需适配分别是居家养老服务供需适配的现实版和理想版,相比而言,前者具有实践操作性,后者虽实现较难,但作为居家养老的发展目标,也应该适当考虑。

四、居家养老服务供需适配操作化

为测量居家养老服务的供需适配程度,文章尝试对供需适配框架进行了概念的具体化和操作处理,探究了其中的观测变量和具体指标。

(一)观测变量和具体指标

针对居家养老服务需求内部的一致性,可将其观测变量定义为“有无需求判断依据”“需求判断主体”和“需求判断结果”,第一个的测量指标可以虚拟为“有”和“无”,第二个可以虚拟为“政府”“老年人”和“第三方组织”。第三个是具体的居家养老服务项目的“需求量”或“需求程度”。针对养老服务供给内部的一致性,可将其观测变量定义为“主体参与力度”和“主体合作方式”,前者的指标可转化为各主体的“资源投入量”,后者可以虚拟为“单一供给”和“合作供给”。

针对居家养老服务供需间的一致性,据其两个维度的含义解释,对其分别操作化。将物理可达性的观测变量定义为“服务地理距离”,具体指标为“可服务半径”;将经济可行性的观测变量定义为“老年人经济水平”,其具体指标为“老年人消费水平”;将技术可用性的观测变量定义为“老年人受教育水平”,具体指标为“老年人受教育年限”或“老年人受教育程度”;资格规定性的观测变量定义虽有多个维度,如“老年人年龄”“老年人经济水平”“老年人健康水平”和“家庭结构”等,但“老年人健康水平”最为关键,具体指标为“生活自理能力”;将相关性的观测变量定义为“服务供需结构”,其具体指标为“服务项目的对应”,如“生活照料类”“医疗康复类”和“精神慰藉类”等;将相适性的观测变量定义为“服务时间”和“服务人员”,其具体指标为“服务人员工作时间”和“服务人员级别”;将质量的观测变量定义为“有无服务评价依据”和“服务评价主体”,前者的具体指标为“有”和“无”,后者的具体指标为“政府”“老年人”和“第三方组织”。测量指标汇总见表4。

表4 居家养老服务供需适配的测量指标

(二)指标层次

上述变量及其指标在一定程度上可被测量和量化,如通过统计数值或人为赋值的形式实现,但用统计数据量化的指标则更为客观。

总的来说,居家养老服务供需适配指标呈现两维分化,分为可控指标和不可控指标。上述维度的某些值已是既定状态,如物理可达性、资格规定性和需求或质量的评估,是较为可控的,是可以进行顶层设计、制度规范和后期补充和优化的。具体看,物理可达性,较为固定的服务机构的建设在近期内难以调整,但长期看是有可优化的可能。资格规定性,也同样可以经政策调整变得更合理。需求评估和质量评价的测量工具也可以现实中推进应用,其实施主体可根据需要由政府或与社会组织进行。所以,这些维度上的一致性指标,相对比较可控。而其他的一致性指标,多是与需求人口(数量、收入水平、健康状况等)、养老资源(经济发展水平、财政投入、服务队伍、服务设施等)紧密相关,是具有变动可能的方面,需要一定的方法或技术进行挖掘才可厘定和判断。

五、居家养老服务供需适配框架的案例分析

以上海为例,文章依次从需求、供给和供需一致性的维度,根据观测变量和具体指标,尝试分析其居家养老服务供需适配程度。

需求一致性上,上海有其自成体系的老年照护的统一需求评估。尽管其需求评估已是2.0版本,却仍然评估的是“是否需要照料”。内容涉及老年人及其家庭状况、基本项目、老年人总体状况、补充事项和疾病诊断。虽增加了居家养老、社区养老、机构养老、居家护理、社区护理和机构护理的“申请目的”,项目类别没有出现在评估调查表中。其需求评估机构为依法独立登记的社会服务机构或企事业单位。因此,在“有无需求判断依据”“需求判断结果”和“需求判断结果”指标的取值上,可记为“有”“有”和“无”。

供给一致性上,上海是政府供给为主体的居家养老服务供给体系。从养老服务补贴到长期护理保险的费用支持,从日间照料中心到长者照护之家的机构建设,从养老服务机构运营的税收减免到照护人员的培训补贴,政府在居家养老服务供给中参与最多,投入最大。因此,在“主体参与力度”和“主体合作方式”指标的取值上,可记为“政府资源投入多,社会资源投入少”和“低水平的政社合作供给”。

供需一致性上,上海居家养老服务的有效性和可获得性还有待完善。相关性上,CLHLS数据显示,近10年来,上海居家养老服务上的供需差距依然存在(表5)。相适性上,当前居家养老服务的照护人员多是家政人员,极少部分有初级护理员资质,其服务水平相对较低。服务质量上,上海较为关注养老机构服务质量的检测,并制定了《全面开展养老机构服务质量日常监测工作的实施方案》,由第三方和社会报名的监测人员进行质量监测。可获得性上,上海养老服务“最后一公里”和“15分钟服务圈”的打造从侧面印证了较弱的物理可达性。而居家养老实践的属地化管理(区或街道),单一化门槛(年龄、自理能力或经济水平),表明资格规定上的不符合会使部分老年人享受不到服务。免费或低费会吸引老年人使用居家养老服务,而开始收费、收费提高或高价位会直接减少服务使用,这也是经济可行性低的最好说明。智能养老产品和工具的应用,也需要较高的经济水平和接受水平。因此,在相关性、相适性、服务质量和可获得性的取值上,可简要记为“弱”“弱”“强”和“弱”。

综合判断,上海居家养老服务供需适配程度并不是特别理想。

表5 上海老年人所在社区社会服务的供需情况

续表5

六、总结与讨论

由上分析,本文综合社会服务供需理论,融入居家养老服务自身特性,从供需适配框架、目标和操作化三个方面,尝试回答了养老服务领域中“何为适配”的基础性问题,基本构筑了居家养老服务供需适配的理论分析框架,为诠释和衡量居家养老供需适配提供了较为完整的参考系。

1.供需适配框架的三维。供需适配讨论的是供需双方一致性的配合关系。这种关系在居家养老服务供需上是个三维结构,而非当前的平面化的一维结构。其中,需求内部的一致性要求需求的表达或呈现能反映需求者的真正需求。供给内部的一致性要求供给能力或水平与其供给资源匹配。供需之间的一致性要求供给能切实递送于需求者以及服务能有效满足需求者的需要。

以往研究特别关注供给和需求之间的一致性,尤为强调养老服务供需数量和结构上的平衡,忽略了需求内部和供给内部的自身一致性,而供需内部的一致性往往会影响供需之间的一致性。所以,就完整性而言,居家养老服务供需适配应是个多维结构的呈现。

2.供需适配目标的两维。供需适配是两者高度一致性的理想状况。基于需求无限性和资源有限性的基本矛盾,居家养老服务供需适配存在两种预期,一是“供约束需”的供需适配,二是“需决定供”的供需适配。其中,前者是一定供给水平下的供需平衡,是供需适配的阶段性目标或替代性方案,是实践中的常态;后者是需要什么,就能供给什么、需要多少,就能供给多少的供需平衡,是供需适配的终极状态或理想结果。

反观当前居家养老实践逻辑和理论研究导向,前者更为偏向供给——“自上而下”式供给,有则供,容易则供,后者更为偏向需求——“自下而上”式需求,需什么,就应供什么。两者的供需逻辑都有一定道理,但均在一定程度上忽略了供需适配的层次。在既定供给水平下,优先满足基本养老服务需求,然后再满足其他需求,才是当前比较务实的做法。

3.供需适配操作化的两维。供需适配的概念操作化,不仅关系着概念的说明和解读,更关系着实务工作中的测定和度量。经操作化发现,居家养老服务供需适配指标呈现“可控—不可控”的两维分化。居家养老服务实践应更为关注老年人口和养老资源等不可控的因素,把握其变化趋势,由此推动服务供需适配的达成。并且,在优化或调整供给时,应由老年人口养老需求项目所需的养老资源入手,讨论服务的供给主体,然后视供给主体探讨它的具体服务的供给。还需要注意的是,可控的指标也仅是在某一时期的可控,从长期看也应视需要做适当变更。

居家养老服务供需适配框架的应用,还需要确定各个维度及其观测变量的权重,以及具体指标的可选择项或数值。这将是后期研究需要完善的地方。