嗅物位气管插管在腹腔镜胆囊切除术中的应用

张娜 侯晓敏 刘敏

腹腔镜胆囊切除术中准确、有效的气管插管是呼吸道通畅、手术顺利实施的重要保障[1]。但观察发现,由于受到甲颏间距、气管狭窄、张口度的影响,部分气管插管期间声门暴露不清,多次插管可能损伤咽喉、发生缺氧等并发症,不利于手术开展[2-3]。既往主要采用去枕仰卧位、斜卧位等体位进行气管插管[4]。临床实践中,嗅物位是气管插管患者体位摆放新的选择途径,为证实其先进性,本研究将其与常规去枕仰卧位进行比较,为手术室护理中气管插管体位选择提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年5月我院200例腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象,随机等分为对照组和观察组。对照组采用常规去枕仰卧气管插管,观察组采用嗅物位气管插管。纳入标准：胆囊息肉或症状性胆囊结石等需要行腹腔镜胆囊切除术；年龄18～80岁；均进行气管插管；无头颈部恶性肿瘤、咽喉炎症等原发性疾病；美国麻醉医师协会(ASA) 分级[5]I～II 级；手术时间预计<3 h；甲颏间距、张口度超过3 横指；患者对本研究知情并获得同意。排除标准：既往有咽喉部手术治疗史；合并严重心、肺、脑等器质性疾病；合并精神疾病；气管插管难度Mallampati 实验[6]IV级。观察组中男62例,女38例；年龄23～74岁,平均(40.55±5.92)岁；ASA分级I级73例,II 级27例；Mallampati 实验I级45例,Ⅱ级40例,Ⅲ级15例；对照组中男60例,女40例；年龄21～76岁,平均(41.25±5.82)岁；ASA分级I级71例,II 级29例；Mallampati 实验I级42例,Ⅱ级45例,Ⅲ级13例。两组性别、年龄、ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者进入手术室前1 d由麻醉护士进行术前访视,讲解全麻相关注意事项以及麻醉技术的安全性,以缓解患者对手术的担忧、恐惧。给予禁食、禁饮指导及生命体征监测等。对照组气管插管时采用常规去枕仰卧位,注意动作轻柔,以免损伤咽喉组织,待声门开启时再将导管插入,避免导管误伤声门,以保护声门黏膜、防止喉头水肿。观察组采用嗅物位气管插管,护士适当调高手术床,使患者头位处于麻醉医师剑突水平位置,用软枕将患者头部垫高约10 cm,肩背部与手术台面紧贴,此方法保证咽轴线重叠喉轴线,并降低声门、门齿之间距离；再摆放寰枕关节呈后伸体位,气管插管中使用喉镜适当上提舌根,有利于重叠口、咽、喉3条轴线,进而取得良好的声门显露效果。在进行面罩高流量给氧、静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼等之后,待患者意识消失、下颌角松弛后插管,护士右手提颏、打开口腔,沿右口角左手持喉镜置入口腔,将舌根部适当左推,保持喉镜居中,向前推进并使悬雍垂显露,直至观察到会厌,向上、前方提起喉镜,声门显露后右手持气管导管斜口插入声门并保持适当深度,塞入牙垫后喉镜退出,及时固定牙垫、导管,麻醉机连接后进行机控呼吸。

1.3 观察指标 比较两组插管时间、插管即刻心率、平均动脉压；Cormack-Lehane(CL)喉头分级[7]：I 级：能观察到声门前后联合；II级：仅观察到声门后联合；III 级：仅观察到会厌； IV 级：仅观察到软腭。术后待麻醉苏醒比较两组咽喉部不适程度,采用视觉模拟(VAS)法,无不适：0分,轻度不适：1～3分、中度不适：4～6分、重度不适：7～10 分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.00统计学软件,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验,正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验,等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组插管时间、插管即刻心率、接管即刻平均动脉压比较(表1)

表1 两组接管时间、接管即刻心率、接管即刻平均动脉压比较

2.2 两组CL喉头分级比较(表2)

表2 2组CL喉头分级比较(例)

2.3 两组咽喉部不适程度比较(表3)

表3 两组咽喉部不适程度比较(例)

3 讨 论

气管插管效率很大程度取决于气管插管时声门暴露程度,不适宜的插管体位可能造成声门暴露不清,导致反复插管甚至插管失败,影响手术顺利进行,甚至导致患者术后发生咽喉不适,影响生活质量[8-9]。本研究发现,头后仰位插管时,口、咽、喉3条轴线很难以重叠,因此出现声门暴露不佳,增加气管插管难度[10]。本研究观察组采用术中CL喉头分级优于对照组(P<0.05),即采用嗅物位能有效观察到声门前后联合或到声门后联合,声门暴露良好。该体位头部垫高 10 cm ,肩背部与手术台面紧贴,寰枕关节部呈后伸位,口轴、咽轴以及喉轴重叠程度高,而三视轴越重叠越有助于喉镜下声门的直接显露[11]；常规仰卧体位三轴线夹角总和明显高于嗅物位,因此嗅物位下经口腔、咽腔、声门气管置入更加简单[12], 观察组插管时间短于对照组(P<0.05),提示嗅物位有助于提高气管插管的操作空间与喉镜可视度,利于声门暴露。

本研究显示,观察组插管即刻心率、平均动脉压均低于对照组(P<0.05),说明嗅物位气管插管患者血流动力学稳定性更佳。其原因在于对照组气管插管期间声门暴露程度较差,难以确保咽喉部不受损伤,而咽喉部即使轻微的伤害也可能通过刺激交感神经间接影响血流动力学稳定性,造成插管即刻患者血压的波动、心率增加[13]。而嗅物位气管插管则能有效减轻咽喉部的不良刺激,主要归因于声门暴露程度高,插管对气管、咽喉部黏膜造的损伤较轻[14],研究显示,观察组术后咽喉部不适程度轻于对照组(P<0.05)。嗅物位患者保持颈部屈曲,颈部肌肉松弛,声门、门齿间距离缩短,有助于咽、喉轴线重叠在同一条线上,寰枕关节部后伸体位摆放以及插管中舌根用喉镜上提,更有利于声门暴露,喉镜着力点变为舌根会厌间脂肪,也减轻了咽喉部的不良刺激[15]。虽然嗅物位气管插管具有诸多优势,但值得注意的是,该体位下的体位引流作用可能引发一定的误吸或食物反流,因此需要麻醉或手术室护士进行术前视访,给予必要的禁食、禁饮以及生命体征监测等,确保该体位下气管插管的顺利、安全开展[16]。

综上所述,嗅物位气管插管在腹腔镜胆囊切除术能够缩短插管时间,减轻术中咽喉、气管黏膜损伤,维持血流动力学稳定性,提高插管时声门暴露程度,还有助于减轻术后咽喉不适,值得推广应用。