术前推荐喉罩麻醉访视对老年髋关节置换术患者围术期认知功能及依从性的影响

吕洪红

髋关节置换术具有创伤大、并发症多等特点,尤其是老年患者术后容易产生认知功能下降[1]。而老年人认知功能降低会严重影响患者的生活质量。研究统计,喉罩全身麻醉有助于避免老年患者穿刺疼痛及紧张造成血流动力学指标异常波动,降低机体应激指标,降低术后认知功能障碍发生风险[2]。气管插管和喉罩麻醉是髋关节置换术的主要全麻方式。老年患者对喉罩的优势存在误解,在麻醉诱导期会存在部分患者配合不良,严重影响患者的麻醉效果。严重者甚至会对术后短期的认知功能产生影响。传统的术前访视,是以书面或口头简要告知患者自身所适用的麻醉方式为特点,由患者自主选择。本院结合临床实际采用术前推荐喉罩麻醉方式配合术前访视,以期改善老年患者围术期认知功能,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2018年6月本院拟实施喉罩麻醉的髋关节置换术的老年患者80例作为研究对象。本研究经医院伦理委员会审议并通过,患者对本研究知情同意并签定知情同意书。纳入标准:年龄60～75岁；行髋关节置换术；适合采用喉罩麻醉。排除标准:存在反流误吸和呼吸道梗阻及其它喉罩麻醉禁忌症患者；BMI>30 kg/m2；困难气道患者；术前存在认知功能障碍。对照组中男28例,女12例；年龄60～75岁,平均(72.34±2.49)岁；体重48～69 kg,平均(54.28±10.38)kg；ASA分级Ⅰ级8例,Ⅱ级32例；观察组中男29例,女11例；年龄60～75岁,平均(72.44±2.52)岁；体重48～69 kg,平均(54.42±11.09)kg；ASA分级Ⅰ级9例,Ⅱ级31例。两组患者性别、年龄、ASA分级、体重比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规术前访视,于患者手术当日进行,即查阅患者入院情况、核对病史、用药史等,告知患者手术室楼层、手术医师、手术时间、麻醉方式、手术流程和围术期注意事项等术前访视内容。

1.2.2 观察组 在对照组基础上进行术前推荐喉罩麻醉访视,于患者手术前1 d进行,由图片演示、视频观看、模拟喉罩操作、喉罩麻醉的注意事项4个部分组成。图片演示内容包括:喉罩放置位置、患者所需配合体位、喉罩的麻醉优势、三代喉罩与传统喉罩的差异；视频观看,录制本院内某位(已获得患者同意)行髋关节置换术的术前准备阶段佩戴喉罩的操作视频,配合简要讲解,指导患者术前充分了解喉罩麻醉的应用特点,了解喉罩麻醉与气管插管下麻醉应用效果差异；模拟喉罩操作,为患者提供消毒的演示用喉罩,指导患者感受正确佩戴喉罩的方式,进行模拟佩戴训练,指导患者确定适合的喉罩型号,为次日手术顺利完成提供帮助。于模拟喉罩操作后,告知患者通常在术后6 h内就会苏醒,会有护理人员帮助患者进行生活自理,这一期间注意避免口咽部的痰液进入食道或气管,如果受喉罩影响产生痰液,应进行清理,避免感染。

1.3 麻醉方式 两组均结合依据患者个人意愿选择全身麻醉方式(喉罩麻醉或气管插管复合麻醉)。两组患者麻醉诱导期均采用静脉注射咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。然后行气管插管后机械通气,麻醉维持:丙泊酚静脉泵注、七氟烷吸入、芬太尼静脉间断注射每次25 μg、顺式阿曲库铵2 mg。选择气管插管复合麻醉患者行气管插管下全身麻醉,选择喉罩麻醉患者于入手术室开始鼻导管吸氧2～3 L/min、麻醉诱导后,放置喉罩(型号以患者佩戴合适型号为依据),连接呼吸机,常规行髋关节置换术中麻醉维持。

1.4 观察指标 记录患者进行喉罩麻醉例数、喉罩置入失败例数(选择喉罩麻醉患者置入失败改为气管插管者)、手术中麻醉时间、手术时间。采用简易精神状态检查表(MMSE)[3]对患者术后认知功能进行评价,询问患者时间、地点、定向力、注意力等方面情况进行评估,以总分进行评价比较,分数越高认知功能越好。麻醉依从性,由主治医师、麻醉医师于手术完成时对患者的麻醉依从性进行评价,分为依从、一般、不依从3类,依从以患者能够配合麻醉所需各个环节的体位、一般以患者能够部分配合麻醉所需体位、不依从患者无法配合麻醉体位,完全需要医护人员辅助下才能完成手术。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件,正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验,等级资料的比较用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05

2 结 果

2.1 患者麻醉方式选择情况比较 对照组15例患者采用气管切开下全身麻醉、25例采用喉罩麻醉下全身麻醉；采用喉罩麻醉者中有4例患者置入喉罩失败改为气管插管,喉罩置入失败率为16.00%(4/25)；观察组中39例选择喉罩麻醉,1例患者实施气管切开下全身麻醉,无喉罩置入失败患者。

2.2 两组患者麻醉时间及认知功能比较 观察组患者的麻醉诱导时间、手术时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组患者术后MMSE评分明显高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者麻醉诱导、麻醉维持时间及认知功能评分比较

2.3 两组患者麻醉依从性比较 观察组患者的麻醉依从性明显高于对照组(P<0.05)(见表2)

表2 患者麻醉依从性比较

2 讨 论

喉罩是介于气管插管和氧气面罩间的吸氧器具,通常放置在舌根、下咽部及上食管括约肌间[4]。研究显示,老年患者与青年患者比较,应用喉罩麻醉首次置入成功率较低,置入时间更长,主要原因与老年患者的咽部气道的体积、截面积及长度增加,导致放置喉罩的潜在空间扩大,而且老年患者的上食管扩约肌的静息压力较低,高压区域长度短,影响喉罩置入至上食管括约肌的深度[5]。上述解剖学原因造成老年患者喉罩置入难度高于青年患者。老年患者由于对喉罩的知识掌握较少,或对喉罩存在误解,致使临床上喉罩麻醉的应用率较低。

随着我国人口老龄化社会进程加剧,老年髋关节置换术患者逐年增加。而髋关节置换术需要全麻下进行,而气管插管下全麻受插管器影响,对咽后壁、气管黏膜等产生刺激,致使交感-肾上腺素能系统活性增加,诱发老年患者体内的儿茶酚胺释放,影响血流动力学指标异常波动[6]。喉罩麻醉对于老年全身麻醉患者而言,无疑是一种可替代气管插管的方式[7]。其既能够有效避免对会厌、气管内膜、咽喉等处的感受器的刺激,也能够有效保证髋关节置换术的顺利进行,但临床上仍存在部分患者置入喉罩困难而转为气管插管的情况[8]。因此,本院结合临床实际,将术前访视内容中增加术前主动推荐喉罩麻醉步骤,为改善喉罩麻醉的临床应用现状提供帮助。

本研究结果显示,采用术前推荐喉罩麻醉的患者选择术中应用喉罩麻醉的例数明显增加,且术中喉罩置入成功率高。由于常规访视,不会对麻醉方式进行主动推荐,通常一语概括,患者对麻醉方式的选择权被忽视的同时,造成喉罩麻醉的应用量降低[9]。而术前将喉罩推荐给患者,让患者通过自身感受,了解喉罩麻醉的特点,有助于提高次日患者在麻醉过程的配合度,同时,本研究让患者试戴演示喉罩,也能够为患者的次日选择合适的喉罩型号提供帮助,患者麻醉依从性更好。有效地避免喉罩型号问题所产生的置入失败情况[10]。本研究结果显示,采用术前推荐喉罩麻醉的患者的麻醉诱导时间、手术时间短。研究证实,老年患者手术后的认知功能与患者的手术时间及麻醉方式有关[11]。而喉罩麻醉较气管插管下全麻对患者术后认知功能影响更低[12]。因此,术前推荐喉罩麻醉能够有效避免术后认知功能下降问题,患者术后的认知功能水平高。综上所述,术前推荐喉罩麻醉用于老年髋关节置换术患者,能够有效促进患者选择喉罩麻醉,避免喉罩置入失败风险,降低麻醉诱导时间及手术时间,改善患者术后认知功能,提高麻醉依从性。