宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤危险因素及预防

张宁

放疗是早、中期宫颈癌手术后辅助治疗及晚期宫颈癌的姑息治疗的重要手段,能起到降低局部复发、预防远处转移的作用。虽然腔内后装放疗、三维适形放疗技术等不断进步,但由于盆腔各组织的放射治疗耐受性有所差异,在具体治疗过程中仍然会导致正常器官损伤,导致放射性损伤并发症[1-2]。既往集中在放射性直肠炎、膀胱炎的防治,针对阴道损伤的护理研究还较为缺乏[3],相关报道,放射线可能导致阴道微血管病变、毛细血管扩张等,造成阴道干燥、黏膜出血、溃疡等放射性损伤现象[4]。为进一步提升宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤的防治水平,保证放疗耐受性,本研究探讨阴道放射性损伤危险因素并讨论预防措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月到2019年5月我院收治的95例宫颈癌放疗患者为研究对象,纳入标准：宫颈癌均经病例诊断及影像检查确诊；初发宫颈癌,无其他器官恶性肿瘤；以美国综合癌症网络(NCCN)指南[5]按标准剂量进行体外放疗联合腔内后装放疗；未合并盆腔感染、滴虫性、霉菌性阴道炎等其他严重妇科疾病；所有患者均配合相关资料调查及临床检查。排除标准：宫颈转移癌、复发癌或发生其他部位远处转移；卡氏评分(KPS)<60分或预计存活时间短于3个月；临床资料不全；既往有盆腔手术史、外伤史或合并其他严重盆腔疾病；合并严重血液性疾病、脑血管疾病等。年龄32～78岁,平均(55.77±4.08)岁；鳞癌90例,腺癌5例；国际妇产科联盟(FIGO)分期[6]：Ⅰ期9例,Ⅱ期60例,Ⅲa期12例,Ⅲb期8例,Ⅳ期6例；同步化疗59例；合并糖尿病12例,合并高血压9例。

1.2 方法 阴道放射性损伤：评价标准参照美国癌症研究所(NCI)的不良反应标准(CTCAE)[7]：Ⅰ度：阴道长度超过正常的2/3,但无干燥、出血,仅发生浅表溃疡、坏死,体积≤1 cm×1 cm×1 cm,发生轻度阴道萎缩；Ⅱ度：阴道长度为正常1/3～2/3,无干燥,有接触性出血,浅表溃疡、坏死,但体积>1 cm×1 cm×1 cm,出现较严重的阴道萎缩；Ⅲ度：阴道长度低于正常的1/3,干燥、间断出血,溃疡体积较大,出现严重阴道萎缩；Ⅳ度：阴道闭锁,弥漫性萎缩,或有瘘道形成,伴明显出血。查阅既往宫颈癌放疗盆腔器官放射性损伤的潜在危险因素[8],结合我院具体情况确定调查项目,包括同步化疗、阴道菌群失调[9]、血清EGF<600 pg/ml、FIGO分期、营养不良、年龄、合并糖尿病、体质指数(BMI)。以放疗期间是否发生阴道放射性损伤为因变量,上述临床资料为自变量,采用多因素logistic回归分析,确定宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤的危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.00统计学软件,采用多因素logistic回归分析确定宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤多因素分析 95例宫颈癌放疗患者中,45例发生阴道放射性损伤,发生率47.37%,Ⅰ度损伤31例,Ⅱ度损伤10例,Ⅲ度损伤4例。以放疗期间是否发生阴道放射性损伤为因变量(Y),调查资料为自变量(X)进行多因素logistic回归分析,赋值见表1。

表1 变量赋值情况

2.2 宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤多因素分析 多因素logistic回归分析显示,同步化疗、阴道菌群失调、血清表皮生长因子(EGF)<600 pg/ml、国际妇产科联盟(FIGO)分期>Ⅲb期是宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤的独立危险因素,见表2。

表2 宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤多因素logistic回归分析

3 讨 论

阴道放射性损伤引起的阴道干燥、溃疡、黏膜萎缩等对患者生理功能带来严重影响,对于相对低龄患者,其性交困难、疼痛或出血等也是影响生活质量的重要原因[10]。本研究结果显示,95例宫颈癌放疗患者中,有45例发生阴道放射性损伤,发生率47.37%,以Ⅰ、Ⅱ度的轻、中度损伤为主,较既往报道[11]处于较低水平,可能与本研究纳入病例较少以及排除盆腔、阴道相关原发性疾病有关。阴道放射性损伤严重者会影响到宫颈癌放疗耐受性,甚至部分患者因此停止治疗,但对于其临床预防由于缺乏充分的证据,目前部分学者甚至为将阴道列为放疗危及器官,也缺少针对性预防措施。

本研究结果显示,同步化疗是宫颈癌放疗期间阴道放射性损伤的独立危险因素。有研究报道,化疗联合宫颈癌放疗较单纯放疗者阴道放射性损伤发生率更高,其原因在于氟尿嘧啶、依托泊苷等化疗药物对阴道黏膜细胞具有一定的杀灭作用,在面对放射损伤时其防御能力下降,修复功能低下,因此更易发生放射性损伤[12]。因此针对化疗联合放疗者,可通过加温(38～42 ℃)0.2%碘伏溶液对放疗全程进行冲洗,有效清除因放化疗坏死脱落的癌组织、浆液性分泌物以及不规则阴道出血等,防止感染；更需要减少不必要的化疗,或采用单药化疗。阴道菌群稳定能够降低阴道定植、抑制致病菌结合上皮细胞,促进阴道上皮细胞B 防御素及促进免疫球蛋白A的分泌,有助于提高阴道黏膜防御能力[13]。阴道菌群失调对放射性阴道炎的影响是当前的新观点,对于阴道菌群失调者可参考阴道炎患者阴道菌群调整方案,可将乳酸杆菌、双歧杆菌胶囊等益生菌置入阴道；监测阴道内菌群变化以便调整干预方案,并减少非必要性的抗生素运用。血清EGF水平低于参考值时,EGF的广泛生物效应下降,其靶细胞DNA合成刺激作用以及细胞防御及黏膜蛋白分泌的调节作用均被削弱[14]。报道称EGF可能是黏膜的天然促生长因子,故EGF水平低下阴道黏膜修复能力下降,溃疡发生风险激增[15]。因此针对宫颈癌放疗患者,可预防性使用重组人表皮生长因子(rh-EGF)凝胶,促进阴道黏膜增生、愈合,提高阴道黏膜防御能力。FIGO分期>Ⅲb期者为晚期的患者,其所需要的照射剂量更大,相应地阴道放射损害风险增加；同时晚期肿瘤患者身体情况较差,免疫能力、抵抗能力较弱,在开展体外放疗联合腔内后装放疗时其盆腔器官更易发生放射性损伤[16]。因此对于晚期患者,需要配合放疗医师根据剂量体积直方图(DVH)评估靶区及周围组织的照射体积与剂量,通过及时调整体位、根据CT图像引导调整后装放疗位置、依据Ir192源的特性制作适合的挡铅块及固定架提高射线阻挡量等措施减少阴道放射损伤风险。定期进行KPS评分、营养风险筛查、监测T淋巴细胞亚群水平等,评估身体状况,及时给予免疫治疗、营养支持等综合干预措施。

综上所述,宫颈癌放疗期间易发生阴道放射性损伤,为轻中度损伤,应根据同步化疗、阴道菌群失调等危险因素制定针对性预防措施以降低阴道放射性损伤发生率。