经阴道分娩初产妇产后出血高危因素的调查分析与防范策略

莫巧屏 戴哲凡 吴春翠

产后出血为分娩期严重并发症,是指经阴道分娩产妇于胎儿娩出后24 h阴道流血量≥500 ml,超过80%的产后出血出现在产后2 h内[1]。数据显示[2-3],我国阴道分娩产妇中产后出血发病率为2%～3%,产后出血在孕产妇死亡原因中约占21.1%,是孕产妇死亡的主要原因之一。产后出血容易诱发产褥期感染、弥漫性血管内凝血等不良反应,产后出血的病理机制复杂,为强化临床防控效果,本研究探讨了阴道分娩初产妇产后出血的高危因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年3月至2019年9月收治的经阴道分娩初产妇120例,纳入标准:符合阴道分娩指征的初产妇；孕周≥36周,且单胎；无凝血功能障碍；能实现正常沟通、交流；签署知情同意书。排除标准:伴有心、肝、肾等脏器功能异常；早产或死胎分娩；分娩前2周未遵医嘱行超声检查；胎位异常。120例产妇中产后出血产妇11例,年龄:<30岁1例,≥30岁10例；孕周:<37周5例,≥37周6例；孕前BMI:<24 kg/m23例,≥24 kg/m28例；流产史:是9例,否2例；妊娠期糖尿病:是6例,否5例；妊娠期高血压:是10例,否1例；贫血:是9例,否2例；巨大儿:是9例,否2例；分娩镇痛:是5例,否6例；软产道损伤:有10例,无1例；胎盘粘连:有8例,无3例；低置胎盘:是8例,否3例；宫缩乏力:是10例,否1例；催产素使用:有8例,无3例；第三产程:<15 min 2例,≥15 min 9例。非产后出血产妇109例,年龄:<30岁69例,≥30岁40例；孕周:<37周63例,≥37周46例；孕前BMI:<24 kg/m268例,≥24 kg/m241例；流产史:是44例,否65例；妊娠期糖尿病:是55例,否54例；妊娠期高血压:是69例,否40例；贫血:是72例,否37例；巨大儿:是70例,否39例；分娩镇痛:是54例,否55例；软产道损伤:有32例,无77例；胎盘粘连:有40例,无69例；低置胎盘:是34例,否75例；宫缩乏力:是39例,否70例；催产素使用:有32例,无77例；第三产程:<15 min 78例,≥15 min 31例。

1.2 方法 采取回顾分析法,收集产妇年龄、孕周、孕前BMI、流产史、妊娠期合并症(包括糖尿病、高血压、贫血)、胎儿体重、分娩镇痛、软产道损伤、胎盘因素(包括胎盘粘连、低置胎盘)、宫缩状况、第三产程等资料。产后出血量测定:产后出血量测定方法包括容积法、称量法,待胎儿娩出且羊水流尽后,取聚血盆或合适大小量杯置于产妇会阴部收集丢失血液；收集分娩结束后的染血敷料,称量染血敷料重量,再减去其自重,可得到软产道损伤等原因引起的失血量；产程结束后至产后24 h,称量卫生垫巾,再减去其自重,按比重1.05换算可得到失血量毫升数,累加上述失血量所得数值,即可得到阴道分娩产后24 h的出血量,如≥500 ml,则归入产后出血[4-5]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件,计数资料比较采取χ2检验,确定产后出血影响因素采用多因素logistic回归分析法。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 变量赋值表(表1)

表1 变量赋值说明

2.2 影响阴道分娩初产妇产后出血的高危因素logistic回归分析 通过多因素logistic回归分析显示,有流产史、妊娠期高血压、第三产程≥15 min、宫缩乏力、软产道损伤、贫血、低置胎盘、胎盘粘连、巨大儿、催产素使用(P<0.05),见表2。

表2 影响经阴道分娩初产妇产后出血的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 阴道分娩初产妇产后出血的高危因素 多因素logistic回归分析显示,初产妇产后出血的高危因素有流产史、妊娠期高血压、第三产程≥15 min、宫缩乏力、软产道损伤、贫血、低置胎盘、胎盘粘连、巨大儿、催产素使用。临床研究发现,子宫肌纤维的解剖分布为内环、外纵及中交织,阴道分娩时,各方向走行的子宫肌纤维均会产生收缩作用,能对肌束间血管进行有效压迫,而宫缩乏力患者的子宫肌纤维收缩无力,未能对血管产生有效压迫,故易发生产后出血[6-7]；如胎儿体重过大、产程漫长,导致子宫肌纤维过度伸展,产后收缩能力降低,易引起宫缩乏力,导致产后出血。研究发现,低置胎盘、胎盘粘连产妇出血风险大[8]；因胎盘附着于子宫体下段,加之肌纤维组织偏薄,故收缩力受到影响,经胎盘剥离后易发生产后出血；此外,胎盘粘连对子宫收缩功能具有一定影响,加之已完成剥离面血窦开放,易诱发严重性产后出血[9]。第三产程≥15 min时产妇体力消耗,加之胎盘因素、宫腔感染等影响,子宫多伴有水肿、渗血,宫缩能力下降,出现产后出血。既往有流产史的产妇子宫内膜、子宫肌层均伴有不同程度的损伤,且流产距分娩时间越近,则损伤影响越明显,易诱发子宫内膜炎等疾病,产后出血风险显著增大[10-11]。软产道损伤有会阴、引导及子宫下段裂伤等,是因产妇外阴组织弹性差及阴道炎症,子宫正常收缩、缩复受到影响。研究显示,妊娠期高血压是引起产妇宫缩乏力的主要因素之一,会加快产后出血速度,而贫血产妇的红细胞携氧能力偏低,机体的失血耐受力较差,易诱发子宫肌水肿、渗血,出现宫缩乏力性产后出血。催产素使用下,阴道分娩产妇产时易出现原发性或继发性宫缩乏力,宫缩节律性、协调性受到影响,进而引起产后出血。

3.2 阴道分娩初产妇产后出血的防控护理策略

3.2.1 阴道分娩初产妇产后出血预警评估 本研究根据产后出血高危因素,参照王艳华、顾蓉静[12-13]研究编制的“阴道分娩初产妇产后出血预警评估”量表,量表Cronbach’s α系数为0.853,量表共6个评价项目,分别为:(1)流产史。如“无”,则0分；“有”,则根据流产次数计分,每次1分。(2)妊娠期高血压。如“无”,则0分；“轻度”,则1分；“中度”,则2分；“重度”,则3分。(3)子宫高度。如<32 cm,则0分；32～35 cm,则1分；35～40 cm,则2分；≥40 cm,则3分。(4)胎儿预测体质量。如<3000 g,则0分；3000 g～4000 g,则1分；>4000 g,则2分。(5)第三产程。如<10 min,则0分；10～14 min,则1分；15～20 min,则2分；>20 min,则3分。(6)血小板水平(10×109/L)。如>80,则0分；50～80,则1分；20～50,则2分；<20,则3分。如量表评分为0分,则“正常”,绿色标识；1～3分,则“低风险”,黄色标识；4～6分,则“中度风险”,橘黄色标识；>6分,则“高风险”,红色标识。中低风险组:提前干预,如产后2 h监测生命体征、出血状况,配合情绪疏导、腹部按摩；高风险组:注射卡前列素氨丁三醇,配合医师开展治疗,术后24 h监测生命体征及出血状况。

3.2.2 目标性教育联合产后子宫穴位按摩 (1)产前目标性教育。产前2～3 d,护理人员面向患者开展目标性教育,确立护理目标为产后24 h出血量<500 ml,以此为核心展开讨论,明确产后出血高危因素,包括流产史、妊娠期高血压、第三产程≥15 min、宫缩乏力、软产道损伤、贫血、低置胎盘、胎盘粘连、巨大儿、催产素使用,明确高危因素间联系,如第三产程≥15 min、软产道损伤、巨大儿3因素与宫缩乏力的关联性,并发放、学习“阴道分娩初产妇产后出血预警评估”量表,强化风险防控意识,据此说明、演示护理干预措施,包括子宫腹部按摩、穴位按摩等,增大护理配合度,增强患者分娩效能感,时长30 min。(2)产后子宫穴位按摩。子宫按摩:分娩完成后,护理人员引导产妇放松腹部肌肉,取平卧位并屈曲膝关节,轻抚产妇子宫底部,拇指置于子宫前壁,其余手指置于子宫后壁,基于体外腹部按摩法对子宫实施节奏性按摩,每次1 min,间隔30 s按摩1次,至子宫轮廓清晰且变硬。穴位按摩:分娩完成后,取产妇足三里、上巨虚、合谷、三阴交、内关等穴位,以拇指、示指指腹对穴位处实施点按、旋转按摩,每穴位1 min,每6 h按摩1次,以产生酸胀刺激为宜[14-15]。

阴道分娩初产妇伴有产后出血风险,其高危因素有流产史、妊娠期高血压、第三产程≥15 min、宫缩乏力、软产道损伤、贫血、低置胎盘、胎盘粘连、巨大儿、催产素使用,护理人员针对性提高防控意识,采取风险预警防控,实现安全、高质量分娩。