阶段性营养平衡目标干预对维持性血液透析患者营养状况及钙磷代谢影响

吕敏清

血液透析(HD) 为临床干预急慢性肾衰竭应用频率最高的干预手段,在半透膜原理下,帮助扩散、代谢机体内多余的电解质及代谢废物,目的在于帮助达到机体的酸碱平衡,同时为其维持电解质平衡[1-2]。但在长期的血液透析过程中,患者普遍存在营养不良问题,有研究指出[3],维持性血液透析(MHD)的轻中度营养不良发生率在90%以上,成为制约病情康复的一个重要因素。本研究笔者围绕MHD营养不良及钙磷代谢紊乱为中心,纳选我院收治的98例MHD患者作为研究对象,探讨阶段性营养平衡目标干预的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2019年11月我院维持性血液透析患者98例作为研究对象,本研究经医院伦理论委员会同意并在其指导下完成,入选者均满足研究样本纳入要求且签署相关书面文件, 为保证本研究收集数据的科学性与可靠性,排除案例资料缺失者；合并精神科病症者；不能全面配合研究调查者；合并一种或多种靶器官病症者。随机将98例患者等分为对照组和研究组,对照组内含肾病综合征26例,慢性肾病14例,肾小球肾炎9例；年龄38～74岁,平均(46.4±2.4)岁；MHD时间1～5年,平均(2.6±0.4)年。研究组中肾病综合征25例,慢性肾病16例,肾小球肾炎6例；男27例,女22例；27/22,年龄37～75岁,平均(46.5±2.6)岁；MHD时间1～6年,平均(2.7±0.7)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组患者接受常规营养支持干预,即告知患者饮食搭配原则,并为其提供舒适营养支持环境。研究组在对照组护理的基础上行阶段性营养平衡目标干预。

1.2.1 计划阶段 营养目标小组成员将“阶段性营养平衡目标”“维持性血液透析”“营养状况”及“钙磷代谢纠正”为文献搜索关键词,为阶段性营养平衡目标干预的展开循证依据,结合患者实验室检查结果、基数资料及家庭经济支持情况,确定患者钙磷代谢改善空间[3-4]。干预小组成员学习《血液透析患者钙磷代谢紊乱现状及影响因素探讨》,同时根据钙磷代谢纠正的建议,将患者的钙磷代谢水平维持于正常范围内,即血钙(2.1～2.54 mmo/L),血磷(1.13～1.78 mmol/L),血清甲状旁腺激素(iPTH)(150～300 pg/ml),结合患者实际营养状况与钙磷代谢异常情况制订个性化的营养平衡目标及干预方案[5]。

1.2.2 实施阶段 钙磷代谢针对性干预方案的制订由科室主管医师负责,方案内容涉及干预药物的种类、使用方法、剂量控制及透析模式选择。责任护士负责全面落实方案,督促患者及其家属积极参与至血液透析健康知识宣教中。主管医师查阅关于钙磷代谢的国内外文献,针对如何有效纠正钙磷代谢组织患者及其家属参与疾病宣教会或者座谈会,提升患者对钙磷代谢异常临床表现及危害的了解;同时帮助患者正确掌握高磷食物摄入量的有效控制措施及降磷药物的正确服用方法[6-7]。营养支持:(1)为施以肠外营养支持,给予5～12 d的白蛋白支持,每天剂量控制在20 g之内。(2)为进行部分肠外营养支持与肠内营养支持联合干预措施进行营养支持。每天给予400～500 ml 的能全力,待胃肠道逐渐适应后逐渐增加剂量,每天给予的最大剂量不可超过2300 ml,如合并糖尿病,可给予其肠内营养混悬液。评估患者的胃肠道功能,在其胃肠道功能恢复后可行鼻饲,通过能全力输泵给予肠外营养支持,遵循循序渐进的原则,逐渐转为肠内营养支持,该阶段持续时间6～10 d[7]。(3)对部分肠外营养支持者评估其胃肠道恢复情况 ,无不适症状逐渐引导其过渡至全肠内营养支持,为其进行2～5 d的连续性护理,肠胃功能完全恢复可改为正常进食。

1.2.3 检验阶段 营养目标小组每个月对患者进行1次钙磷代谢评估,评估其钙磷代谢改善程度是否达到指南目标值。对未达到目标的患者干预方案进行二次调整,1个月进行一次干预效果研讨,学习参考新的循证医学报道,根据患者实际情况进行第3次干预方案调整,使干预效果达到预期目标。连续干预3个月,评价干预结果。

1.3 评价标准 对比观察两组干预3个月后的营养状况,即前白蛋白、总白蛋白、热量、蛋白质的摄入量水平。评价对比干预前后两组的钙磷代谢改善情况,即血钙、血磷、iPTH、钙磷乘积。由医院专业营养师评估患者营养状况及钙磷代谢情况并记录和统计。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件,计量资料的比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者营养状况比较 干预后,两组营养状况均得到改善,研究组各项营养指标明显优于对照组(P<0.05),具体见表1。

表1 两组患者营养状况比较

2.2 两组患者钙磷代谢情况比较 研究组血钙、血磷、iPTH及钙磷乘积等均明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者钙磷代谢情况比较

3 讨 论

钙磷代谢紊乱为MHD患者在治疗中常见的高危性并发症之一。研究报道[8-9]指出,血液透析患者钙磷乘积的上升与高磷血症的发生可大幅度增加患者心血管钙化风险,从而增加心血管事件发生的风险 ,因此,钙磷代谢紊乱与患者生命安全息息相关。黄盈[10]研究指出,MHD患者的血磷水平每增加 1mg/dl,其全因死亡风险将上升18%,而患者因心血管疾病致死的风险将上升10%。由此可见,有效纠正钙磷代谢对保障患者生命安全的重要性。MHD 患者病情特殊,其钙磷代谢控制效果也受到多种因素的影响,因此在有效控制MHD患者钙磷代谢过程中,不仅需要多个环节的紧密配合,更需要注入更多的耐心和精力。钙磷代谢的控制可通过限制饮食中磷摄入量、使用磷结合剂进行充分而长期的透析。

临床常规护理干预虽然也注重改善营养状况, 但对于机体特殊性及磷钙代谢紊乱的护理缺乏针对性及科学性。阶段性营养平衡目标干预,强调以自身营养情况及病情发展情况为依据,为患者制定一个阶段性的营养平衡支持目标,及时补充机体的维生素、矿物质及微量元素,在逐渐实现护理目标的过程中保障MHD患者干预期间的营养支持得到满足[11]。

本次研究结果显示,干预后,两组营养状况均得到改善,且研究组营养指标优于对照组(P<0.05),说明阶段性营养平衡目标干预在改善MHD营养状况中具有积极的作用。尚春娥[12]研究指出,患者的营养状况会随着血液透析次数增加而逐渐下降,营养状况不佳是导致钙磷代谢异常及并发症发生率增加的重要影响因素。阶段性营养平衡目标干预措施由医院专业营养师根据病情及营养支持情况制定的具有个性化及可行性特点的全新营养支持模式,护理过程中分阶段、根据实际情况为患者及时补充机体所需的氨基酸,给予适量的微量元素、矿物质及维生素补给,有效改善营养状况。

干预后研究组血钙、血磷、iPTH及钙磷乘积等指标取值均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。在阶段性营养平衡目标干预中,营养目标小组需每个月对患者进行一次钙磷代谢评估,同时督促患者及其家属积极参与至血液透析健康知识宣教中,同时帮助患者正确掌握高磷食物摄入量的有效控制措施及降磷药物的正确服用方法,有效改善患者的钙磷代谢异常[13]。

综上所述,阶段性营养平衡目标干预在MHD中的应用不仅可改善患者的营养状况且可纠正其钙磷代谢紊乱。