晚夜间Ⅰ级创伤患者救治流程

李子文，徐 立，汤淑敏，胡 敏*

(1.海军军医大学第一附属医院放射科,上海 200433;2.海军军医大学第一附属医院急诊科,上海 200433)

近年来，各类交通事故及意外事件造成的严重创伤呈逐年上升的趋势[1]。由于创伤患者具有突发性强、损伤多、伤情重、群伤概率高等特点[2]，因此本院2015年初开始成立创伤中心，创建创伤救治新模式并进行临床实践(危及生命的多发伤患者列为Ⅰ级，送至抢救复苏区救治；严重创伤患者列为Ⅱ级，送至抢救监护区救治；病情稳定的创伤患者列为Ⅲ级，送至诊室救治)。新模式的实施取得良好的效果。但通过对2015年创伤数据分析发现，晚班(18:00～24:00)收治的创伤患者占创伤总人数的28.90%，占抢救室收治患者的9.26%；夜间(0.00～8:00)收治的创伤患者占总人数的21.10%，占抢救室收治患者的10.98%。医院急诊晚夜间值班护士人数远远少于白班护士，即使科室有备班护理人员，但晚夜间的创伤抢救护理过程仍不能满足创伤救治的需求，因此晚夜间的护理人员长期处于极度疲劳的应激状态，优化晚夜间创伤患者的救治流程保障患者安全就显得尤为重要。2016年1月初，本院改变晚夜间创伤患者的救治流程，护理时效及满意度均取得良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年符合美国外科医师协会创伤分级最高级Ⅰ级的88例晚夜间(18:00～次日8:00)创伤患者为实验组，进行救治流程改造；回顾性选取2015年全年Ⅰ级多发伤患者109例作为对照组。纳入标准：①循环系统中表现出各种类型的休克症状者；②呼吸系统中表现需要建立人工气道或已建立人工气道者；③GCS评分≤8分；④体表情况中表现为头部、躯干、腹股沟刺伤，胸部开放伤或连枷胸[3]。排除标准：①外院已检查并救治过，目前病情相对稳定者；②入院到创伤发生时间≥12 h者。

1.2 研究方法

1.2.1 流程设计及实施 创伤中心建立后，接诊到创伤Ⅰ级患者，直接送至抢救复苏区进行救治。救治的护理人员包括抢救室主班护士以及两名抢救室副班护士。患者入室后，常规给予各类管道的置入、生命体征的监测、绿色通道的开放、通知相关科室医生的会诊等，待患者生命体征平稳后陪同外出检查(图1)。

图1 创伤患者救治流程

2016年初创伤救治团队根据患者的生命体征及全身状况并通过专家会议制定出三条专项诊疗路线[4]。即呼吸心跳骤停、气道梗阻、张力性或开放性气胸、生命体征不平稳等的患者执行路线一的救治；生命体征平稳但有活动性出血等的患者执行路线二的救治；生命体征平稳的创伤患者执行路线三的救治。路线一的救治护理人员包括预检护士、抢救室主班护士以及一名抢救室副班护士。患者入抢救室后，预检护士负责通知各相关科室医生会诊，开设绿色通道；抢救主班护士负责建立静脉通路，采集各类血标本，指导用药及液体复苏，书写抢救记录；抢救副班护士负责配合医生进行人工气道的建立及相关导管的置入；其余包括胸外心脏按压，深静脉穿刺等由值班医生负责。路线二的救治护理人员包括预检护士、注射室主班护士。患者入清创室后，预检护士负责通知各相关科室医生会诊，开设绿色通道；注射室主班护士负责给予患者建立静脉通路，采集各种血标本，液体静脉支持，监测生命体征；创伤医生在加压止血包扎后陪同患者外出检查。路线三的救治护理人员包括预检护士、注射室副班护士。患者到达预检处，预检护士评估患者后通知相关科室，注射室副班护士建立静脉通路，采集标本及输液，同时医生初步评估后陪同患者外出检查。

具体流程如下：需进入路线一的创伤患者，预检护士立即将患者送入抢救室，抢救室两名护士立即实施紧急抢救，等患者生命体征平稳后由医生和护士一起陪同进行影像学或者其他辅助外出检查；需进入路线二的创伤患者，预检护士立即通知相关科室医生至清创室内进行处置，注射室护士建立静脉通路、采集血标本、输液、监测生命体征，相关专科医生及工勤人员陪同患者检查；需进入路线三的创伤患者，预检护士评估后直接通知专科医生于预检处评估患者，注射室护士建立静脉通道，采血送检，后由创伤医生陪同检查(图2)。

图2 创伤患者三条专项诊疗路线

1.2.2 相关数据的收集 课题小组通过文献检索、小组讨论，确认收集的资料包括患者的一般资料和相关护理时效指标。其中一般资料包括：性别、年龄、受伤时间、受伤机制、修正创伤评分(revised trauma score ，RTS)[5]。相关护理时效指标包括：血型送检时间、第一次CT检查时间[6-10]、护理时间(创伤患者入抢救室后，护士花费在床单位整理及各类管道固定的护理时间总和；以下简称“护理时间”)。对照组回顾2015年创伤患者病程，记录患者相应的一般资料及紧急救治时间。同时回顾2015年与2016年长期参与创伤救治的医护人员对其进行不记名满意度问卷调查。

2 结 果

2.1 两组Ⅰ级创伤患者一般资料比较两组患者在性别、年龄、受伤时间、受伤机制及RTS上差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组Ⅰ级创伤患者一般资料对比[例(%)]

2.2 两组创伤救护人员的一般资料及创伤患者预检花费时间比较两组创伤救护人员的一般资料及创伤患者预检花费时间的对比,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组创伤救护人员一般资料对比[例(%)]

2.3 两组Ⅰ级创伤患者相关护理时效指标比较两组患者在血型送检时间、第一次CT检查时间、护理时间等护理时效方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组Ⅰ级创伤患者相关护理时效指标对比(min，χ±s)

2.4 两组创伤救护人员的满意度比较两组创伤救护人员的满意度对比均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组创伤救护人员满意度对比(百分比，%)

3 讨 论

3.1 晚夜间创伤流程优化为创伤患者救治时间提供保障黄金时间内让创伤患者接受确定性治疗是改善临床治疗结局的关键[11]，欧美等发达国家对于严重创伤患者的救治已经较为完善，院内早期救治快捷高效[12]，然而目前国内各医院的创伤救治模式尚不统一，对创伤患者的救治仍然没有规范化的流程，对于特殊时间段创伤患者的救治也没有进行相应的研究。本院晚夜间Ⅰ级创伤患者占全部Ⅰ级患者的10%左右，因此本院在研究创伤患者救治流程的基础上对晚夜间这个特殊时间段进行分析研究。为了防止人员不足而耽误创伤患者救治时间的情况发生，本院根据患者的生命体征及创面状况设计三条路线，为患者能够及时有效地得到确定的治疗争取时间。在流程运用之后，分析相关时间节点的数据发现：血型送检时间由2015年的(17.64±3.99)min减少到2016的(3.773±1.12)min，血型及时送检为后续的紧急输血争取时间；第一次CT检查时间由2015年的(21.16±5.24)min减少到2016年的(11.72±4.33)min，第一次CT检查时间的缩短，为明确诊断进行确定性治疗提供时间保障。

3.2 晚夜间创伤流程优化节约抢救护士救治时间Ⅰ级创伤患者的救治有别于其他病种患者的救治，要争取每一分钟的救治时间，以获得确定性的治疗，然而95%入院的Ⅰ级创伤患者处于意识清楚状态，有独立的思考能力，对于急救以外的环境要求以及床单位整洁度需求也比较高。创伤患者外出检查后返回抢救室后，创伤护士除了监测患者的生命体征外还需要关注和固定各类管道，整理患者的床单位。在护士应对创伤患者的同时还需要紧急救治创伤以外的Ⅰ级患者，因此护士不能花费大量的时间在整理方面。晚夜间新流程的实施，可以为急救护士节约很多整理时间，由2015年的(7.06±3.03)min减少到2016的(3.19±1.72)min，为紧急救治更多患者提供时间和精力保障。

3.3 晚夜间创伤救治过程满意度提高Ⅰ级创伤患者的救治过程犹如没有硝烟的战场，参与救治的医生和护士神经一直紧绷，抓紧救治患者。过多繁琐及重复的整理过程使得医护人员处于倦怠状态，2015年护士晚夜间创伤救治过程满意度只有75%，医生满意度只有55%。2016年晚夜间救治流程优化后，对同一批医生以及护士进行满意度测评，护士的满意度达90%，医生满意度达75%。医护两组对比差异均有统计学意义(P<0.05)。

4 小 结

晚夜间Ⅰ级创伤患者救治流程的革新，在晚夜间创伤患者的救治过程中取得良好的效果，尤其是在血型送检时间、第一次CT检查时间、相关护理时间以及医护满意度等方面均有明显的改善，为优化晚夜间Ⅰ级创伤患者的救治路线提供可靠的依据。