某三级医院急诊科无效住院日分析

刘 奎，蒋 莉，杨淑梅，魏邵明

(新疆医科大学第五附属医院，乌鲁木齐 830011)

无效住院日也称不适当住院日，指患者住院期间除了增加患者经济负担外，对疾病治疗无任何意义的住院日[1]。为评价患者住院时间是否都有效利用于诊疗过程，国内外学者在对医院服务做了大量调查研究的基础上提出优质医疗资源的概念，入院及住院日有效性评价工具(Appropriateness Evaluation Protocol，AEP)正是在此基础上研发使用的，经过近三十年的不断完善，该工具受到越来越多的医院管理者认可。本文结合某院急诊科实际，从无效住院日的构成来评价科室医疗资源利用效率，探讨科室效率最大化产生的直接效益，并通过无效住院日归因分析，为医院及科室管理者降低平均住院日、提高医疗服务总产出提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源按照新疆维吾尔自治区《重点疾病监测与上报》要求，选择新疆某大型三级综合医院急诊科2016—2018年收治的监测病种，结合疾病谱ICD-10类目表的排序情况，选择主要诊断类目为：肺炎(J18)、急性阑尾炎(K35)、急性胰腺炎(K85)、慢阻肺急性加重(J44.1)、不稳定性心绞痛(I20.001)的病例作为研究对象，按照病种样本容量n=60计算抽样间距D，即每隔D抽取一份病案资料直至抽样完成，共抽取300份病案资料的2 133个住院日作为样本住院日(表1)。

表1 样本与抽样

1.2 研究方法

1.2.1 入院及住院日有效性评价方案(AEP) 该方案最早是由美国波士顿大学医学院医疗研究中心开发和利用，由上海市第六人民医院管理研究中心引入这一概念，根据我国医疗服务体系进行改进[2]，改进后的工具将患者入院至出院所接受的诊疗服务、护理服务结合患者情况进行评价。如果住院期间任意一天符合评价工具25个指标中的任意一项或多项，则说明住院日的产生是合理的，如患者入院第6天使用呼吸机治疗，符合N维度的N11项，则认为第6天住院是合理的，反之则被判定为无效住院日(表2)。

表2 入院及住院日有效性评价方案

1.2.2 住院日延迟评判工具 在回顾Selker等人对墨西哥某院的研究成果，参考何梦乔等人改进后的评价工具，将无效住院日产生原因归为以下9方面：没有按时转至上级/下级医疗机构、临时医嘱执行延迟、实验室检查回执不及时、手术室资源配置不恰当、患者没有按照医嘱及时办理出院、检查申请/预约不及时、患者原因、专家会诊不及时、其他原因[3]。

2 结果与分析

2.1 样本描述与无效住院日运用病案管理系统进行ICD-10编码检索共获得总体样本信息6 721条，剔除离散程度较大的916条，有效病案信息5 805条，有效率86.37%；抽样共获得5个病种计300份患者样本，其中样本总住院日2 133天，患者平均住院日7.11天，患者平均住院费用1.46万元。利用入院及住院日有效性评价工具对样本住院日进行评价共得到161个无效住院日，占样本住院日的7.55%，无效住院日最多的是慢阻肺急性加重，共有59天(12.07%)；最少的是不稳定性心绞痛，共有6天(1.21%)(表3)。

表3 住院日有效性评价结果

2.2 无效住院日归因分析实验室检查回执不及时共发生41个无效住院日(25.21%)，为本次评价过程中引起无效住院日的主要因素，检查申请/预约不及时产生的无效住院日最少(表4)。

表4 无效住院日产生原因

2.3 无效住院日多元线性回归分析将无效住院日作为因变量，取自病案首页中的7个直接指标：是否进行手术、转归情况、医保和新农合、性别、是否抢救、病案首页诊断条目数、是否转入急诊重症病房；1个间接指标：DRGs权重，作为自变量，使用SPSS 19.0进行回归分析(R2=0.06，F=3.67，P=0.023)。在0.05的显著性水平下，DRGs权重、是否进行手术、医保和新农合、病案首页诊断条目数4个变量对无效住院日有显著影响，即DRGs权重越大，无效住院日越多；进行手术/操作患者诊疗过程产生无效住院日较高；城镇医保类型患者无效住院日多于农村合作类型医疗患者；病案首页诊断条目数越多的患者无效住院日越少(表5)。

表5 无效住院日回归分析

2.4 对住院日进行调整从研究样本中去除无效住院日，分析无效住院日产生的影响。肺炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、慢阻肺急性加重、不稳定性心绞痛平均住院日分别降低了0.70天、0.36天、0.54天、0.99天0.09天，调整后的平均住院日分别为5.52天、5.33天、6.97天、7.13天、7.92天；平均住院费用分别降低0.16万元、0.04万元、0.11万元、0.20万元、0.02万元，调整后的平均住院费用分别为1.26万元、0.67万元、1.48万元、1.41万元、1.85万元(表6)。

表6 调整后的情况

3 讨 论

3.1 降低无效住院日发生率有利于提高科室绩效让患者获得优质就诊体验前述结果可见，无效住院日对某院急诊科影响是显著的，从科室业务产出看，虽然剔除无效住院日某院急诊科病种的例均住院费用是下降的，但这并不能说明科室业务收入减少，由于平均住院日的降低在一定程度上提升科室的工作效率，其DRGs指标“时间消耗指数”是降低的，意味着某院急诊科在收治同类型的患者时间收益大于剔除前，这对于科室发展影响是积极的[4]；从整体看，意味着同样单位时间内科室能提供更多的医疗资源来服务患者，进而创造更高的经济效益。从患者层面看，无效住院日带来的直接影响是患者经济负担的加重，因此，低水平无效住院日将使得患者在整个诊疗流程中等待时间缩短，给予患者更好的就诊体验，切实降低患者费用，为医院赢得更好的口碑。

3.2 正确认识影响因素产生原因对医院及科室实施精细化目标管理意义重大新农合患者无效住院日低于医保患者原因是多方面的，从医务工作者人性化治疗角度看，医生通常会为新农合患者选择低费用治疗用药，完善基本检查，避免大型检查，制定经济实用的诊疗流程；从社会角色看，农民对于自身疾病的认识不足，对医嘱依从性较高[5]，受报销额度及经济情况制约，很少产生过度诊疗情况。而手术患者本身就是医疗高风险群体，为全面完成术前评估，降低手术风险接诊医生会开具更多的检查项目；患者病案首页诊断多说明患者健康状况欠佳，当患者疾病急性期得到缓解后科室为减少院内感染和并发症的发生，在无特殊治疗的情况下通常会督促患者尽快办理出院；DRGs权重较大说明患者本身所患疾病病情较重，并且可能伴有一定的伴随症或并发症，虽然此类患者确诊/治疗过程相对复杂，会消耗更多的医疗资源，但尽可能多地收治高权重疾病患者对提升整体医疗水平(CMI)效果显著，同样也是DRGs精细化管理所提倡的[6-7]。

3.3 本项目研究方法、研究内容及具体研究结果对于管理决策有一定意义在研究设计阶段，研究者和编码员以病案首页为基础，分别从编码、主要诊断疾病谱、DRGs权重等方面做了认真分析，最终确定研究病种，并对来自病案科、急诊科的5名具有医学背景的调查员(1名编码员、1名病案统计人员、3名急诊科实习人员)进行评价方案、病案资料评价要点等方面的培训。回顾AEP研发历程，方案设计的初衷是评估急性期疾病，与急诊科收治患者疾病性质一致，因此，AEP最优应用科室为急诊科。研究结果对于同级医院急诊科有一定推广应用价值[8]。

3.4 以问题为导向认真梳理管理闭环的每个重要节点引起某院急诊科无效住院日首要原因是实验室检查回执不及时，对信息交互流程进行追踪发现患者在进行检查或提交样本后，医学影像管理系统(PACS)、医学检验系统(LIS)没能第一时间将检查结果反馈至医生工作站，而是直接反馈给信息管理中心，再由信息操作员确认后反馈给科室，由于日均数据巨大，操作员人手有限，因此，数据存在一定延时。鉴于此，信息科应当统一数据接口，减少数据中转，让检验信息第一时间应用于临床决策。手术室资源配置不恰当的情况多发生在周末手术室人员调休、器械消毒，因此建议手术室适当进行人员配置，工作日尽可能安排低年资人员值班，将更多高年资医师排在周末。而没有遵照医嘱及时出院多由于患者有特殊需求，如挂床等待专家进行手术、等待办理慢病，前者属人为不可控因素，无法完全消除；针对等待办理慢性病患者，建议在入院时门诊医生首先应当明确其入院目的，尽可能减少非医疗目的入院患者的收治[9]。