温肾固摄汤治疗中老年女性SUI的临床观察

陈莹莹，陈京京，裴丽，宋业旭，贠捷，孙可丰，李冀*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

近些年，随着人口老龄化问题不断突出，老年女性尿失禁作为一个公共卫生问题，逐渐进入人们视野。中老年女性尿失禁以尿液不自主地从尿道口流出为临床特点。从症状特点上可分为压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)，混合性尿失禁(Mixed Urinary Incontinence，MUI)以及急迫性尿失禁( Urge Urinary Incontinence，UUI) 和膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)[1]。其中压力性尿失禁在我国女性中的发病率约为18.9%，并随年龄逐渐上升[2]。有研究表明，年龄是女性尿失禁的重要危险因素[3]，60岁以上女性中SUI的发病率可高达45%[4]。

SUI以运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下出现不自主的尿液溢出为主要临床特点。SUI严重限制了女性的日常活动，在降低患者生活质量的同时也给患者造成了严重的心理负担[5]。虽然近年来手术治疗与行为疗法、物理治疗、药物等多种非手术治疗方案被广泛用于治疗SUI，但其疗效一直不尽如人意。老年患者依从性有限，常合并多种慢性疾病以及对手术的不耐受常常是影响治疗的几个重要原因[6-8]。中医认为SUI主要病位在肾与膀胱，肾气不足，固摄失司，膀胱气化不利是发病关键。此外，众多以补益脾肾为治疗核心的临床研究进一步证明了补益脾肾，恢复脾的升清、肾的固摄和膀胱气化功能在治疗SUI中的优势[9-13]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年1月—2018年12月间就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科门诊与病房的中老年女性轻中度SUI患者，用随机数字表将患者分为温肾固摄汤组与常规治疗组，最终温肾固摄汤组收集到有效病例35人，常规治疗组30人。两组患者在年龄、病情与病程上差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 患者基本情况

1.2 诊断标准与纳入标准

根据 2014 年推出的单纯性 SUI 相关指南，患者具有打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现漏尿的典型症状，彩色多普勒超声检查确认残余尿量小于150 mL，排除泌尿系统结石与畸形，尿液分析除外尿路感染即可诊断单纯性SUI。程度分级采用患者症状轻重分度，轻度：漏尿发生在咳嗽、打喷嚏时，不需要使用尿垫；中度：漏尿发生在跑跳、快步行走等日常活动时，偶尔需要使用尿垫；重度:轻微活动、体位改变就发生漏尿，需要使用尿垫[1]。

中医证候诊断主要参考《中医临床诊疗术语(证候部分)》(GB/16751.2-1997)和《中药临床研究指导原则》[14-19]。主症：小便不禁，神疲乏力，食少纳呆，畏寒肢冷，腰膝酸软；舌淡胖苔薄白，脉沉迟。主症满足除小便不禁外任意3条，舌脉符合者即可诊断为小便不禁(脾肾阳虚证)。

纳入标准：轻-中度单纯性SUI的女性患者；中医辨证属于小便不禁(脾肾阳虚证)；年龄在50～65岁之间并有至少一次的自然分娩史。

1.3 排除标准

患有严重的心脑血管疾病或肝、肾严重不全者；患有急性或慢性泌尿道感染者；不能坚持随访或进行功能锻炼者；生活不能自理，存在沟通、理解障碍或家属无法协助治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

常规治疗组患者主要接受SUI的行为干预(凯格尔训练)：患者取仰卧位，保持全身放松，双腿分开并略弯曲，可将两个手指插入阴道，收缩肛门及阴道，以手指有被夹紧的感觉为度，保持3 s后缓慢放松肌肉。间隔3～5 s后重复该项操作，患者必要时可在家属辅助下进行，掌握动作要领后可拿出手指。患者在锻炼过程中应调整呼吸，肌肉收缩时深吸气，放松时深呼气，整个过程中集中精力感受肌肉收缩的感觉。嘱患者每日早晚各做1次凯格尔训练，每次持续15 min，连续训练8周。

温肾固摄汤组接受与常规治疗组一样的凯格尔训练，此外加用温肾固摄汤治疗。温肾固摄汤组成：党参、炒白术、益智仁、白果、葛根、煅龙骨、煅牡蛎、淫羊藿、桂枝、白芍、补骨脂、桑螵蛸、炮姜、陈皮和炙甘草。每日1剂，早晚饭后20 min温服150 mL，2周为1个疗程，连续服用4个疗程。

此外，嘱患者避免饮用浓茶、咖啡、酒精等具有刺激性的液体。晚上应尽量减少摄入液体，分少量多次饮水，不可1次饮水过多。嘱家属对患者进行心理疏导，消除患者的心理顾虑，减轻患者心理负担，鼓励患者恢复社交活动。

2.2 评价指标

为期2个月的治疗结束后，比较两组患者国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)评分、3天平均24 h尿失禁次数、中止试验三者的变化与差异，以分析单纯的凯格尔训练与联合温肾固摄汤在中老年女性轻中度单纯SUI的疗效与差异。治疗结束3月后再次电话随访患者或家属，了解患者情况，通过ICI-Q-SF、3天平均尿失禁次数和中止试验判断两种治疗方案在维持疗效上的差异。

2.3 疗效评价标准

根据2014 年推出的单纯性 SUI 相关指南拟定。临床控制：患者症状基本缓解，ICI-Q-SF评分下降90%及以上；显效：症状得到明显改善，ICI-Q-SF评分下降在70%～89%之间；有效：症状得到改善，ICI-Q-SF评分下降在30%～69%之间；无效：症状无明显改善或加重，ICI-Q-SF评分下降小于30%甚至增加[20]。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 ICI-Q-SF评分

分析显示两组患者ICI-Q-SF评分随时间与治疗方案不同有明显差异，治疗结束后温肾固摄汤组与常规治疗组患者ICI-Q-SF评分均较治疗前明显下降(P<0.05)，并且温肾固摄汤组显著低于常规治疗组(P<0.05)。后期随访发现温肾固摄汤组患者ICI-Q-SF评分仍与治疗结束时保持一致(P=0.081)，但是常规治疗组患者ICI-Q-SF评分较治疗结束时显著回升(P<0.05)，但是仍低于治疗前(P<0.05)，详见表2。

表2 患者治疗前后与远期随访ICI-Q-SF评分变化

3.2 3天平均24 h尿失禁次数

两组患者3天平均24 h尿失禁次数随时间与分组不同有显著差异，治疗结束时两组患者3天平均24 h尿失禁次数均较治疗之前明显减少(P<0.05)，但是两组患者间并无明显差异(P=0.403)。但是后期随访发现两组患者平均24 h尿失禁次数有明显差异(P<0.05)，温肾固摄汤组患者仍与治疗结束后保持一致(P=0.070)，而常规治疗组患者24 h尿失禁次数较治疗结束时显著升高(P<0.05)，但是仍低于治疗前(P<0.05)。

表3 患者治疗前后与后期随访3天平均24 h尿失禁次数

3.3 中止试验

中止试验是指患者在排尿期间主动收缩盆底肌群，根据患者能否中止排尿及有无渗漏区分阴性与阳性。它是衡量尿道内括约肌和盆底支持结构功能的重要指标，阳性代表盆底肌群功能正常，有足够能力关闭尿道并抵抗腹腔压力向下对尿道的挤压。所有患者在入组前中止试验均阴性，治疗结束后两组分别有23人和26人中止试验阳性(P>0.05)。后期随访，温肾固摄汤组仍有19人中止试验阳性，而常规治疗组仅14人为阳性。虽然远期随访两组之间没有差异(P>0.05)，但是常规治疗组随访时与治疗结束时相比人数明显下降(P<0.05)。

表4 患者治疗后与远期随访时中止试验情况(例)

3.4 疗效分析

治疗结束后分析两组疗效，单独采用凯格尔训练或加用温肾固摄汤在短期内均可明显改善中老年女性单纯性SUI的症状，温肾固摄汤组总体显效率为45.71%，常规治疗组总体显效率为23.33%，温肾固摄汤组疗效显著优于常规治疗组(P<0.05)。并且后期随访发现，单独应用凯格尔训练的患者中有多人出现不同程度的复发，而联合温肾固摄汤组患者复发人数明显少于常规治疗组，患者远期情况仍与治疗结束时保持一致。

表5 两组疗效比较(例)

4 分析与讨论

尿失禁是严重困扰中老年女性一个常见疾病，对尿失禁的认识不足使许多患者就诊时已进展为重度尿失禁，不得不接受手术治疗。虽说SUI并不像冠心病、糖尿病等老年人常见的慢性病那样会威胁患者生命，但是它们严重影响了患者的日常生活与工作，并造成老年人社交恐惧、抑郁甚至发展为严重的心理疾病[8]。

单纯性SUI主要是因为突然升高的腹压传到膀胱，膀胱内压力迅速升高并超过膀胱颈和尿道括约肌的阻力，进而导致漏尿。虽然老年女性SUI的具体发病机制不详，但是可能与以下几个方面有关：(1)高龄、雌激素缺乏引起尿道平滑肌和横纹肌萎缩，尿道黏膜及结缔组织萎缩引发尿道内括约肌功能障碍；(2)高龄与既往分娩导致尿道周围括约肌和韧带松弛，引起盆底支持结构异常；(3)老年女性的膀胱颈和尿道的支持结构异常使尿道处于高活动状态。总之在多种因素共同作用下，本来在腹压突然增加时应该闭合的尿道向下移动，导致尿道内压力低于膀胱，进而发生漏尿[21-24]。

SUI的治疗主要包括手术治疗与非手术治疗，虽然手术对于中重度SUI有很好的疗效，但是老年患者常合并多种慢性疾病，难以耐受多次修复手术，这在很大程度上限制了手术治疗在老年患者中的应用[25]。行为学干预、生活饮食调整、物理疗法和药物治疗一直是老年SUI患者常用的治疗方案。本次研究中患者接受凯格尔训练以恢复盆底肌群功能取得了较好的效果，再一次印证了行为学干预在SUI中的治疗作用。

现代研究认为SUI多属于传统医学中“小便不禁”一病，年老体弱，脾肾自衰，下元虚冷，既不能温化水液，又不能制约水液之余，膀胱闭藏失职，则发生小便不禁。正如《外台秘要》所记“此由膀胱虚冷，不能约于水故也”，本病关键在于脾肾阳虚，下元虚冷，膀胱不固。因此治疗关键在于补益脾肾，温固下焦，以温补为其治疗大法。温肾固摄汤中补脾与温肾并用，温补与固摄并重。方中应用党参、白术补脾益气，补骨脂、淫羊藿温补肾阳，桂枝、白芍调和营卫，白果、煅龙骨与煅牡蛎收涩，益智仁、桑螵蛸补肾温阳，固精缩尿，葛根助脾升清，炮姜温补命门，陈皮理气而助疏泄，炙甘草温补并调和诸药。本方切合小便不禁(脾肾阳虚证)的病机关键，在温补脾肾的同时固摄下元，固精缩尿，对中老年女性脾肾两虚，命门火衰，下元不固的小便不禁具有很好的治疗作用[22,26]。

从本次研究中可以发现，温肾固摄汤联合凯格尔训练或单独应用凯格尔训练均可以显著改善中老年女性SUI 的临床症状，但是联合治疗方案在改善患者ICI-Q-SF评分上显著优于常规治疗方案。但是，治疗结束时两组患者3天平均24h尿失禁次数、中止试验和临床疗效上无明显差异。

后期随访患者发现，单纯应用凯格尔训练法的患者出现不同程度复发，有多人症状恢复到治疗前或较治疗结束时明显加重。但是接受温肾固摄汤联合凯格尔训练的患者中并未见到明显的复发，大部分患者仍与治疗结束时保持一致，日常生活工作无明显影响。说明温肾固摄汤针对本病病机，温补与固摄并重，通过助脾升清，助肾固摄，助命门之火温暖下元，助膀胱气化恢复正常。进而恢复盆底肌群正常功能，使前期治疗效果得以巩固和维持，因此在治疗SUI中具有重要价值。

综上所述，中老年女性单纯性SUI严重影响患者日常生活，必须予以重视，积极治疗。中药联合康复锻炼可以有效提高盆底肌群功能，明显缓解患者症状，并且该方案可长期维持疗效，优于单纯使用凯格尔训练。但是目前许多临床研究推荐凯格尔训练应持续3月，而本次研究仅持续了8周，时间过短可能是影响其疗效维持的原因之一。同时观察的患者数目过少也同样会影响对结果的判断。因此，中医药在中老年女性单纯性SUI中的疗效还有待于更多的临床研究来论证。此外针灸、中药以及生物反馈疗法等联合治疗方案在SUI的应用也具有广阔前景，值得深入研究。