升降散药液擦浴对社区获得性肺炎高热患者降温临床疗效观察

李弼仁，张汉洪*，方俊锋

(1.海南省中医院，海南 海口 570203；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

社区获得性肺炎发热是临床上常见的疾病，物理降温作为安全可靠的降温方式备受推崇，中医药在热病降温方面亦具有其优势及鲜明特色。目前常见的物理降温包括冰敷及酒精擦浴，但社区获得性肺炎发热传变迅速、易生变证，此二种方式有时降温效果欠佳或降温时间过长，疗效不太确切，故寻找简单易行、起效迅速、疗效确切的物理降温方法举足轻重。升降散为温病名方，方中包含以僵蚕、姜黄、蝉蜕、大黄、米酒、蜂蜜六味药物[1]，药少力专，为医家广泛应用，本实验通过观察升降散药液擦浴前后的体温对比，得出升降散药液擦浴对社区获得性肺炎高热病人降温效果的评价，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 病例来源

选取2017年1月-2018年6月于海南省中医院(广州中医药大学附属海南中医院)急诊就诊的社区获得性肺炎高热患者120例。

1.2 诊断标准

社区获得性肺炎诊断标准参照2016年发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]：(1)社区发病；(2)肺炎相关临床表现：①新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、咯血及呼吸困难；②发热，体温>37.3 ℃；③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；④外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；(3)胸部X线可见新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合(1)、(3)及(2)的任何一项。高热诊断标准参照《临床诊断学》[3]：体温>39 ℃。

1.3 纳入标准和排除标准

纳入标准：①同时符合社区获得性肺炎诊断标准和高热诊断标准；②同意签署知情同意书。排除标准：①外科疾病、妇产科疾病、传染病、肿瘤、血液病等引起的高热；②妊娠期、哺乳期妇女；③有严重肝(ALT≥正常值上限3倍)、肾(Cr≥3 mg/dL或eGFR≤60 mL/min·1.73 m2)功能不全；④合并严重并发症如脑炎、慢性肾炎、肝硬化等；⑤过敏体质，或已知对中药成分过敏者；⑥3个月内参加其他临床研究者；⑦近期脑血管意外及重大手术及外伤史者。

2 方法

2.1 治疗方法

采用随机数字表法将符合纳入标准的患者分为实验组和对照组各60人。实验组：给予基本治疗方案，且不应用解热镇痛药物的基础上，予升降散擦浴降温，记录擦浴前、擦浴后30 min、60 min、90 min体温；对照组：给予基本治疗方案，且不应用解热镇痛药物的基础上，予酒精擦浴降温，记录擦浴前、擦浴后30 min、60 min、90 min体温。

基本治疗方案：应用头孢美唑钠(生产企业：四川合信药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20061300)治疗，用适量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液充分溶解后，用同一溶液稀释至50～100 mL，静脉滴注，1 g/次，2 次/d。

升降散药液：僵蚕12 g，蝉蜕12 g，姜黄2 g，大黄24 g；米酒50 mL及蜂蜜10 mL兑入。上述中药每日1剂，水煎至500 mL擦浴。酒精：75% 500 mL擦浴。部位均为手太阴肺经、手阳明大肠经上肢循行区域，足太阳膀胱经、足少阳胆经和督脉的颈部循行区域。每个部位擦浴20～30次，根据病人耐受情况自上而下擦拭皮肤，以皮肤擦红为度[4-6]。

2.2 疗效观察

实验组及对照组均在擦浴前测体温1次，擦浴后30 min，擦浴后60 min，擦浴后90 min各测1次体温，并观察患者擦浴后体温变化，降温至38.0 ℃及以下判定为有效，其余为无效，有效例数与该组总例数的百分比即为有效率，无效率为无效例数与该组总例数的百分比。

2.3 统计学方法

运用SPSS23.0统计学软件进行统计学分析，用百分率表示计数资料。两组患者降温有效率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般情况

共纳入社区获得性肺炎患者120例，纳入者年龄25～56岁，平均年龄37岁。实验组60例，男性32例，女性28例，年龄(36.87±8.88)岁；病程1～3天，平均(2.4)天。对照组60例，男性29例，女性31例，年龄(37.32±9.12)岁；病程1～3天，平均(2.6)天。两组患者在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 社区获得性肺炎患者体温比较情况

两组擦浴治疗后体温均呈下降趋势，且实验组降温后60 min、90 min明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者擦浴前后体温比较

3.3 临床疗效

实验组患者有效率为65.0%，高于对照组的41.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 (n)

4 分析与讨论

社区获得性肺炎是呼吸系统常见感染性疾病之一，属于中医学“风温肺热病”“咳嗽”“外感发热”等范畴，起病由肺卫不固，外感六淫，侵袭肺系，表证入里，化热焦灼肺脏，痰热壅滞于肺引起[7]，乃风邪热邪相兼为患，病位在肺，多为表证，部分为半表半里，甚至涉及营分[8]，疾病整个过程中均可表现出邪实正虚。以热、咳、痰、喘以及胸痛等为主要临床表现。起病初期时正邪相争剧烈则可表现出体温升高，甚至壮热的临床特征[9]。通过指南共识、名家经验等文献检索可知，社区获得性肺炎临床上以风热犯肺、痰热壅肺、气阴两虚3种最为常见[10]，西医和中医辨证论治虽各具优势，但中西医联合运用可以更好地发挥两者的优势，根据2017年发布的《中医药单用/联合抗生素治疗社区获得性肺炎临床实践指南》，推荐适用证型恰为风热犯肺、痰热壅肺、气阴两虚这3种常见、典型证型。

中医辨证治疗方法种类繁多，常规内科治疗方法就包括发汗解表法、清热泻火法、和解法、清气凉营法等，中医治疗高热，多以内服为主，中药内服虽灵活辨证，作用强，但对口服不便的患者却尤为棘手，除中药内服治疗手段外，中医外治法为殊途同归的治疗途径之一。中医外治法内容丰富，单发热外治法就包括熏蒸、贴敷、刮痧、洗浴、刺血疗法、拔罐等多种方法，同时可以配合擦、揉、敷、涂等多种手法，运用清、下、和、透、消等皆可获效，随机应变，灵活变通[11]。物理降温也是外感高热的重要治疗措施，世界卫生组织指出，发热首选物理降温。常用方法为酒精擦浴，但有部分会引起过敏等不良反应。因此，运用中药擦浴进行物理降温可以成为替代方法。目前，已有一部分现代医家通过研究发现，擦浴外治法治疗外感高热可以起到一定的疗效[12-14]。

中药擦浴治疗通过在特定的部位作用，促进中药通过毛窍、肌肤、经络传于脏腑而疏通气血，调和营卫，发挥退热之功，其作用于肌肤体表，促进血液循环，加速药物吸收，达到加快退热的目的。纵观全身经络，手太阴肺经、手阳明大肠经上肢循行区域，足太阳膀胱经、足少阳胆经和督脉的颈部循行区域均与擦浴外治退热有一定联系。小儿推三关六腑可起到退热祛邪之功，而三关和六腑的分布位于手太阴肺经的上肢经脉循行部位，推之可加快经脉血液循行，加速退热。风温肺热病位在肺，肺与大肠相表里，肺在体合皮毛，于手太阴肺经和手阳明大肠经循行部位直接擦浴可循经直达病所。肺俞、曲池及足太阳膀胱经、足少阳胆经和督脉之会穴大椎穴为疏风退热之要穴，具有解表退热的作用。

升降散最早记载于明代医家张鹤腾《伤暑全书》中，随后由清代医家杨栗山命名，见于《伤寒瘟疫条辨》[15]，并将其列为“温病郁热内伏”十五方之总方。《伤寒瘟疫条辨》中提到升降散组方：“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。”方中僵蚕首载于《神农本草经》，味咸、辛，性平，入肝、肺经，善散风热之邪，祛风通络；杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中提到：“得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。”[16]蝉蜕甘寒，归肺、肝经，质轻上浮，善于疏散肺经风热以宣肺，“为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒”。姜黄组方首载于《太平惠民合剂局方》，用治风寒湿邪，客留肌表，取其辛开苦降之用，行于气血之中，可行枢机之利[17]。大黄苦寒，气味重浊，善清热泻火，行瘀解毒，“上下通行，亢盛之阳，非此莫抑”。米酒性大热，味辛苦而甘，“令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外周毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到”。蜂蜜甘平无毒，其性大凉，“主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也”。“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”[18]升降散治法可概括为升清降浊，清宣郁热，为和解治法，是治疗火郁证之名方[19]，临床广泛应用于外感郁热之证。现代医家发现运用升降散治疗外感热病均有一定的疗效[20-22]。

综上，本研究发现运用升降散循经擦浴可使体温降低，而且擦浴治疗后60 min、90 min体温下降明显优于酒精擦浴。中药擦浴时，中药中有效成分通过皮肤孔窍吸收，从而发挥退热作用，既退高热之表症，又治发热之本源，因此，其发挥退热作用相对较晚，但退热作用的持续时间较长。升降散对社区获得性肺炎高热具有良好的治疗作用，体现在局部给药，降低体温，缩短发热时间，作用持久，减少预后不良反应发生，患者接受度高，普遍适用，易于临床推广的优点。