超声引导下经皮粗针组织学穿刺活检胰腺占位性病变138例

钱同刚，王 倩，王丽娜，杨 桥，冯顺友，窦健萍，席俊青，韩治宇

超过80%的胰腺癌患者发现时就已经失去手术治疗的机会。在胰腺占位性病变指南中，推荐超声内镜引导细针抽吸(endoscopic ultrasound-guidedfine needle aspiration，EUS-FNA)活检为胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式，但细胞学一般只是定性诊断，而且有报道称其敏感性跨度范围78%～99%[1-6]，说明其变异性很大。指南建议，在可能的情况下粗针组织学穿刺活检还是必要的，不仅可以进行病理学分型，而且获得足够的组织用于开展免疫组化和基因组分析，更有益于疾病的治疗[7]。但由于胰腺位于腹膜后位，受胃肠道及脊柱的遮挡，本身及周围血管网丰富，而且胰腺还具有分泌消化酶的外分泌功能，所以经皮粗针穿刺活检胰腺病变具有很大的难度和风险[8,9]。为此，本研究旨在评价超声引导下粗针组织学穿刺活检胰腺占位性病变的准确性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2015-06至2019-12在解放军总医院和遵化市人民医院进行胰腺占位性病变超声引导经皮粗针组织学穿刺活检患者138例。组织学穿刺采用18G一次性自动穿刺活检枪，常规取组织2～3条。患者术前完善血常规、凝血、血型、血清学、血糖及淀粉酶和脂肪酶等检验，术前严格禁食24 h。

1.2 方法 为了减少穿刺引发的胰瘘可能性，穿刺路径避免经过正常胰腺实质。根据病变所在位置及其毗邻结构选择自右向左(图1A)、自左向右(图1B)、自上向下(图1C)和自下向上(图1D)等不同方向的穿刺路径。为了清晰显示穿刺靶目标和缩短穿刺距离，穿刺过程中探头持续加压。穿刺结束后，穿刺局部持续加压并连续扫查穿刺路径及靶目标和胰腺周围，观察有无出血和其他即刻并发症。监测生命体征，1 h后重复穿刺局部及腹腔超声检查，判断是否有出血及其他并发症。确认无并发症后返回病房，穿刺术后继续禁食24 h，并常规给予生长抑素0.3 mg静脉维持24 h。

图1 胰头占位穿刺路径选择(箭头所指为胰头占位)

1.3 结果 138例病变发生部位位于钩突9例，胰头45例，胰颈部16例，胰体部37例，胰尾部31例。病变直径1.4 cm～10.4 cm，平均最大直径(4.6±1.7)cm。

138例共接受经皮组织学活检371次，其中胰腺原发恶性肿瘤112例、胰腺转移癌3例得到确诊，诊断IgG4相关胰腺炎5例，慢性炎性细胞浸润未见癌组织11例。3例临床确诊胰腺癌穿刺结果阴性，其病理标本均表现为增生的纤维组织伴玻璃样变性，考虑与曾经接受过化疗有关。另有4例穿刺病理结果为大量纤维组织、退变坏死组织未得出明确结论。总体诊断准确率为94.9%(131/138)。

胰腺穿刺前后患者血淀粉酶和脂肪酶并没有明显变化。并发症主要是轻至中度腹痛，1～2 d后缓解，即刻及术后1 h超声检查未见明确出血征象。本组出现1例最严重并发症，穿刺3 d后出血死亡。该患者为81岁老年男性，胰头占位支架置入术后患者(图2A、B)，分析其死亡原因除了穿刺活检的诱因外，与高血压、糖尿病、长时间黄疸及胰胆管支架置入等基础疾病均有密切关系。

图2 超声引导胰头占位粗针穿刺活检(男性，81岁)

2 讨 论

胰腺癌是全世界第四大癌症死亡原因。最常见的组织学类型是腺癌，它具有极强的侵袭性，多数在诊断时即已不可切除，平均生存时间为6个月。因此，尽早明确胰腺实性肿块的性质非常重要。

EUS-FNA是目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法之一。但是，EUS-FNA获取的标本只是细胞，而胰腺细胞病理学诊断报告采用美国细胞病理学会推荐的6级报告系统，细胞学诊断分为6个诊断级别[10]：Ⅰ级，不能诊断；Ⅱ级，未见恶性；Ⅲ级，非典型；Ⅳ级 A，肿瘤性病变，良性；Ⅳ级 B，肿瘤性病变，其他；Ⅴ级，可疑恶性；Ⅵ级，恶性。由此可见，细胞学只是定性诊断，然而，胰腺恶性肿瘤的组织学起源就分为上皮和非上皮来源，不仅有很多病理分型和不同亚型，而且还有不同分子亚型，这些分型是未来开展“个体化综合诊疗”的基础[10,11]。因此，能够获得足够标本的粗针组织学活检是十分有必要的[7]。

然而，由于胰腺位于腹膜后位，位置较深且又受胃肠道气体的干扰，对胰腺病变和穿刺针的超声显像本身就有一定困难，特别是位于胰腺体、尾部的小病灶。另外，胰腺本身及周围血管网丰富，而且还具有分泌消化酶的外分泌功能，所以，经皮穿刺活检胰腺病变具有很大的难度和风险[8,9]。超声技术具有操作时间短、无电离辐射、能实时显示整个穿刺过程等优点，而且彩色及频谱多普勒超声还能够显示穿刺路径上的血管及其性质和血流速度，通过本研究的结果显示，对于超声影像能够显示的胰腺实性病变穿刺活检非常安全，其结果也是非常准确，能够满足病理诊断的组织学需求。

胰腺穿刺活检最常见的并发症就是穿刺后疼痛明显，但很快自行缓解。少量的被膜下或腹腔出血和无症状胰腺炎，发生率为4.5%～7.8%，其余少见并发症有脓肿、腹膜后血肿、十二指肠穿孔等，胰头和钩突部位的穿刺并发症高于体尾部[12,13]。本组只出现1例严重并发症，穿刺3 d后出血死亡，分析其死亡原因除了穿刺活检的诱因外，与患者高龄(81岁)、高血压、糖尿病、长时间黄疸及胰胆管支架植入等基础疾病均有密切关系。

本研究的不足之处在于只是单中心小样本的病例回顾性研究，另外，本研究判断术后并发症主要靠患者的主诉、体征、实验室检验和超声检查，对于少量的被膜下或腹腔出血并不十分敏感。

综上所述，在充分的穿刺前评估和准备的前提下，超声引导下粗针组织学穿刺活检胰腺占位性病变是准确的、也是较为安全的获取病理学诊断的微创方法。与EUS-FNA活检相比，超声引导经皮粗针组织学穿刺活检胰腺病变具有设备简单、操作便捷的优点，其准确率高、并发症少，适于临床广泛推广开展。