肺、胃、胰腺多原发癌一例

王泽康，章杨杨，杨霖璟，单云峰

（1.温州医科大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第二医院 ICU，浙江温州 325027）

病例

患者男性，58岁，因“体检发现腹腔占位性病变1个月”于2019年5月入院。无皮肤巩膜黄染，无腹痛腹胀等不适症状。2年前行“肺癌根治术”，术后病理提示：右肺中分化腺癌。术后恢复可，定期复查未见肿瘤复发。查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及。血清肿瘤标志物无异常。行全腹增强CT示：胃底部、胰尾旁占位，间质瘤考虑，胃周及后腹膜见数枚小淋巴结显示；行MR示：胰尾部见结节状T1WI低信号、T2WI稍高及高信号分层改变，增强后可见新月形持续强化，范围约3.8 cm×3.0 cm×3.0 cm；胃底部可见软组织团块影，T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，弥散高信号，大小约5.3 cm×4.0 cm，胃底及胰尾部占位，考虑恶性肿瘤。完善各项检查，排除手术禁忌后行剖腹探查术，术中见：胰尾部可见一肿块，大小约3.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，肿块侵犯脾动脉及脾静脉，胰腺周围可见肿大淋巴结。另胃底部可见一肿块，大小约5.0 cm×4.0 cm×5.0 cm，侵犯浆膜层，伴第1、3、5组淋巴结肿大。胰尾肿瘤术中冰冻病理提示：低分化癌。遂行全胃切除伴食管-空肠吻合术、胰体尾癌切除术、脾切除术，并清扫胃小弯、胃大弯以及胰腺周围肿大淋巴结。术后病理示：（1）胃低分化癌（图1A）。“小弯”淋巴结（0/8）、“大弯”淋巴结（0/2）未见癌转移。免疫组化示：CD56（-），CDX-2（-），CgA（-），CK7（-），Her-2（-），Ki-67（75%+），Syn（-），AFP（-），CK（+），EBER（部分细胞+）。（2）胰腺低分化癌（图1B），见脉管内癌栓；胰腺周围脂肪组织中检出淋巴结（2/2）见癌转移。免疫组化示：CD56（-），CgA（-），CK（+），CK7（-），Ki-67（80%+），Syn（-），CD117（-），CD34（-），Dog-1（-），AFP（-），CK20（少量+），CK5/6（-），p63（-），VIM（少量+）。患者术后恢复可，术后3个月开始行化疗，术后3、6个月门诊定期随访，复查腹部CT未见肿瘤复发转移，血清肿瘤标志物无明显异常。

图1 术后病理（HE，×100）

讨论

多原发癌（multiple primary cancer，MPC）又称重复癌，是指同一宿主的单一或多个组织器官同时或先后出现2个或2个以上的原发癌灶。同时根据两癌间隔时间是否大于6个月，又分为异时性MPC和同时性MPC[1-2]。本文报道一例同时发生的胃癌、胰腺癌以及既往发生肺癌的三原发癌患者，在临床上少见。目前多原发癌的发病机制尚不明确，可能由遗传因素、免疫状态等多种因素引起。有报道称K-ras基因、p53基因等基因的突变可能与其相关[3]，此外有报道称吸烟、肥胖以及医源性因素均可能与多原发癌发病相关[1，4-5]。对于早期病灶局限的多原发癌，尽可能地完整切除病灶仍然是首选的治疗方法。对于无法完整切除病灶的患者可考虑化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合治疗[1]。对多原发癌的术前评估尤为重要，如果本例患者被误诊为胃癌伴发胰腺转移则可能会错失手术机会。本例患者术前肿瘤标志物无异常，术前增强CT提示胃底以及胰尾部占位，考虑间质瘤，并未能准确评估，而MR提示胰尾部见结节状T1WI低信号、T2WI稍高及高信号分层改变，增强后可见新月形持续强化，胃底部可见软组织团块影，T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，弥散高信号，考虑胃底、胰尾部恶性肿瘤，最终结合术中探查所见肿块大体形态及冰冻病理结果，制定了相应的手术方案，术后病理回检结合免疫组化提示胃低分化癌：EBER（+）、胰腺低分化癌：VIM（+）。本例患者的诊治难度在于同期手术涉及多个脏器，淋巴结清扫范围较难确定，此外术后的TNM分期的淋巴结转移难以确定源自哪种肿瘤，影响患者的后续治疗以及预后判断。针对胰腺癌，手术切除是唯一可能的治愈方式，此外联合化疗、放疗、免疫治疗等多种方法的综合治疗已应用于临床，以FOFLRINOX方案或Alb结合型紫杉醇+吉西他滨为主联合化疗方案较为常见[6-7]。本病例术后病理提示组织低分化，与患者家属商议后，决定进一步行化疗。MPC患者个体的差异性决定了肿瘤发展的多变性，临床上应该联合多种检查手段进行诊断，避免漏诊、误诊，并根据患者年龄、肿瘤发生部位、肿瘤分化程度、两癌间隔时间等制定个体化的治疗方案，治疗后密切随访也可延长患者的生存期。