腹腔镜下脾部分切除术治疗脾脏良性病变7例

付良彬，陈军强

（1.金华市中心医院磐安分院 外科微创中心，浙江 金华 322300；2.金华市中心医院 肝胆胰外科，浙江金华 321000）

脾脏作为体内重要的免疫器官，对维持人体的免疫平衡有重要作用，脾脏良性占位性病变相对少见，外科治疗以脾脏切除为主。1980年首次报道了开腹脾部分切除术[1]，随着微创技术的进步，腹腔镜脾部分切除亦逐渐报道[2-3]。现回顾性分析金华市中心医院磐安分院收治的脾脏良性病变并行腹腔镜脾部分切除术的患者资料，总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015年1月至2018年12月金华市中心医院共收治7例脾脏良性占位病变并成功行腹腔镜脾部分切除术，其中男4例，女3例，年龄17～56岁，平均（38.7±4.2）岁，临床表现为左上腹胀痛4例，其余3例无明显症状。所有病例入院均行上腹部增强CT检查，明确脾脏占位病变大小、位置及周边脏器的关系。其中脾囊肿4例，脾淋巴管瘤2例，脾血管瘤1例；病变位于脾脏上极4例，脾脏下极3例；病灶直径6～15 cm，平均9.1 cm。本组病例手术指征为占位病灶直径≥5 cm或伴随临床症状。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后，取分腿仰卧位，于脐上缘穿刺建立气腹，置入10 mm腹腔镜，分别于剑突下置入5 mm Trocar，脐与剑突中点置入10 mm Trocar，左侧锁骨中线平脐稍上方置入10 mm Trocar，左侧腋前线肋缘下置入5 mm Trocar。穿刺完成后体位改为头高脚低右侧倾斜（约30°），主刀位于患者右侧，一助位于左侧，扶镜手位于患者两腿之间。先探查脾脏肿物的位置，若病灶位于脾上极，先离断脾胃韧带、脾膈韧带，再游离脾蒂二级血管，结扎切断脾上叶血管，这时脾上下叶间表面可见一缺血线，距缺血线1 cm处病侧用超声刀离断脾脏。对较粗的血管用结扎夹夹闭后离断，残脾创面用双极电凝止血。若病灶位于脾下极，则先离断脾结肠韧带和脾肾韧带，再结扎切断脾下叶血管，同样行脾部分切除。对于脾囊肿，因囊肿较大影响操作，可行囊肿穿刺放液后再手术，将标本装袋后减小块从脐部扩大戳孔取出，冲洗腹腔，脾残面处放置引流管。

2 结果

本组患者均顺利完成腹腔镜脾部分切除术，无中转开腹及围手术期死亡病例，其中脾上极切除4例，脾下极切除3例。手术时间为100～205 min，平均（165±17）min。术中出血量为70～230 mL，平均（148±56）mL，术中均未输血。术后第1天拔除胃管，并进流汁，术后拔除腹腔引流管时间2～5 d，术后住院时间5～7 d，术后无腹腔大出血、胰漏、胃漏、膈下感染等并发症。术后病理：假性囊肿伴机化及钙化1例，假性囊肿伴陈旧性出血1例，单纯囊肿2例，淋巴管瘤2例，纤维血管瘤1例。术后第1天及第4天查血小板数量均在正常水平，术后上腹部增强CT示残脾血供良好，无脾静脉血栓形成（见图1）。术后随访12～36个月，所有患者血小板均正常，无脾静脉血栓，亦无肿瘤复发及凶险性感染发生。

图1 上腹部增强CT

3 讨论

脾脏良性病变临床上较少见，传统治疗多采用脾切除术，但脾切除后易出现血小板增多，门静脉血栓，甚至凶险性感染。随着对脾脏免疫功能认识的加深，脾部分切除术成为主要保脾方式[4]，同时腹腔镜技术的成熟和发展使腹腔镜脾部分切除术成为脾脏良性病变治疗的首选。

施行该手术需熟悉了解脾脏的主要分区段血供，脾动脉主干在距脾门1～4 cm处分为2～3支，再各自形成小分支经脾门进入脾脏，通常可分为四型：一支型、二支型、三支型及多支型，而二支型和三支型占95%以上，段与段之间交通支比较少，有相对无血管区分界[5]。我们在术前常规行上腹部增强CTA检查，掌握脾动脉的走行及与周边脏器的关系，明确脾动脉的类型，有助于术中采用个体化的手术方案，减少出血。脾蒂的精细游离是手术的关键，操作时应动作轻柔，打开浆膜层，解剖层次应清晰，在疏松结缔组织间分离，避免盲目大块结扎，脾静脉分支血管壁薄，容易因暴力撕拉致出血，止血困难时可在胰腺上缘找到脾动脉，予阻断后再止血。我们在精准分离切断患者脾蒂二级血管后要充分原位游离脾后间隙，建立脾后方隧道，对于健侧则不游离，以免影响残余脾脏的血供，在断脾脏时切除线距缺血线约1 cm处，这样可以明显减少术中创面出血，同时发现交通支血管较少较细，一般都少于3支，术后常规复查上腹部增强CT示残余脾脏血供良好，脾血管血流通畅，无血栓形成。

Dela Villeon等[6]报道腹腔镜脾部分切除术的手术适应证包括脾脏良性病变如非寄生虫性脾囊肿、脾血管瘤、部分脾外伤、遗传性球形红细胞增多症等。腹腔镜下脾部分切除手术难度较大，术中易大出血，故刚开展时，我们选择脾占位病变位于脾上极或者脾下极，并且远离脾门，脾病变直径要大于5 cm，对于位于脾中极的病变，不推荐行部分切除。有研究认为残余脾脏至少需保留25%～30%才能维持脾脏的抗感染免疫功能[7]，本组病例中切除的脾脏均不超过脾脏的1/2。对于脾巨大囊肿，国内有学者采用脾囊肿去顶的术式，但其复发率可高达30%[8]，故不建议采用。笔者认为对于巨大囊肿，可先穿刺减压变小，再行部分切除。本组病例4例为脾囊肿，术后随访1～3年均未发现复发。

脾残面的彻底止血是预防术后出血的关键，Godiris-Petit等[9]报道用超吸刀和氩气刀分离脾实质，Itamoto等[10]应用射频消融设备进行术中止血，亦有报道使用双极射频Habib 4X离断脾脏[11]。我们采用超声刀分离和双极电凝止血，术后无腹腔出血并发症发生，效果满意。先用超声刀沿缺血线从浅到深游离，遇血管交通支用Hem-o-Lock夹闭离断，脾残面我们建议采用双极电凝止血，双极电凝可以向组织提供高频电能，使血管脱水凝固，达到止血目的，同时对机体组织损伤程度小，止血效果优于超声刀和单极电凝。

综上所述，腹腔镜下脾部分切除术治疗脾脏良性病变是安全可行的，值得临床推广。