吲哚菁绿荧光导航在肝细胞癌术后腹腔多发转移瘤腹腔镜切除术中的临床应用

张春旭，韩军军，刁永康，窦常伟，张成武

（1.蚌埠医学院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.浙江省人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州310014）

吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光导航技术由于在腹腔镜肝切除术中具有术中实时精准定位肝脏肿瘤、发现新病灶、立体确定肝段解剖界限、评估肝脏组织血供及静脉回流情况等作用[1]，在原发性肝癌切除中取得较为满意的效果，近年来受到广泛关注。浙江省人民医院微创外科ICG荧光导航技术在肝肿瘤切除术中的应用已经比较成熟，在肝细胞癌术后肝外复发转移病灶中的应用尚处于探索阶段。由于肝细胞癌术后复发转移瘤早期无特异性临床表现，大多是以术后发现腹腔包块或上腹部胀痛就诊，失去了手术治疗时机。对于可行手术切除治疗的肝细胞癌术后肝外转移灶，术中应用ICG荧光导航可以精准定位肿瘤的边界，发现术前影像学检查难以发现的微小转移灶，可以取得较好的手术效果。笔者2019年5月将腹腔镜ICG荧光导航技术应用于1例肝细胞癌术后腹腔多发转移瘤切除术，术后随访1年余，肿瘤无复发及转移，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，66岁，因“发现肝细胞癌术后腹腔复发转移灶6天”于2019年5月入院。患者2012年诊断为“原发性肝癌”于外院行“左肝部分切除术”，术后1个月行TACE 1次，术后定期影像学及血AFP检查，无异常发现。2016年1月起AFP呈进行性增高趋势（图1），进一步查肝胆增强MRI提示：左肝癌术后，肝IV段小结节。考虑肝细胞癌肝内复发，遂行TACE 1次。3个月后复查示肝内结节较前增大，诊断为“肝癌术后肝内复发”于浙江省人民医院行“腹腔镜下肝复发癌切除术”。术后病理提示：肝细胞性肝癌（中分化），切缘阴性。术后行TACE 1次。2017年因肝癌术后腹腔复发转移行“腹腔镜下腹腔复发瘤切除术”，术后病理结果证实切除肿块为肝细胞癌腹腔复发转移灶。术后3个月血AFP缓慢升高，予索拉菲尼片0.4 bid口服，2019年4月复查血AFP 230 μg/L，进一步肝胆增强MRI提示：左肝癌术后，肝内多发结节，肝硬化表现，肝右缘包膜下可见多发类圆形异常信号（图2）。PET/CT全身显像提示：肝左叶肝癌术后改变，肝右叶前缘包膜下多发结节，FDG代谢增高，考虑多发转移性瘤。肝硬化，肝实质FDG代谢欠均匀；肝内多发小囊肿。其余术前检查未见特殊异常。

图1 不同时间点患者AFP水平的动态变化趋势

图2 肝右缘包膜下可见多发类圆形异常信号灶（箭头所示）

本次入院后诊断为肝细胞癌术后腹腔多发复发转移灶，排除手术禁忌证后，于2019年5月在全麻下行“荧光导航腹腔镜下右肝结节切除+腹腔转移肿瘤切除+肠粘连松解术”，术中荧光导航下见右肝后叶两枚高密度结节，分别约为1.0 cm×1.0 cm，0.6 cm×0.5 cm大小，右肝下方网膜内可见多达13枚绿色显像病灶，最大直径约1.5 cm，考虑为肿瘤种植灶（图3A）。切除后，手术标本在荧光腹腔镜显像系统下显示成绿色，肿瘤边界完整（图3B～D）。术后常规病理报告提示：肝脏切缘阴性，“腹腔结节”转移性或浸润性肝细胞肝癌，中分化。“右肝肿物”均为结节性肝硬化。术后恢复顺利，术后1周出院。术后继续口服索拉菲尼靶向治疗，每3个月定期复查AFP、肝胆B超/肝胆增强MRI未见明显异常，复查期间定期随访，目前随访时间13个月，肿瘤无复发、无转移征象。

2 讨论

图3 腹腔内转移病灶在荧光显像系统下的表现

肝细胞癌术后具有较高的复发率和转移率，5年的复发率为60%～80%[2]，其中肝内复发是复发性肝细胞癌的最常见形式[3]。研究表明，符合手术治疗条件的部分复发性肝细胞癌行再次肝切除术后仍可获得较好的效果[4]。肝细胞癌术后腹腔种植复发转移并不常见，文献报道与各种原因导致的肝细胞癌瘤体破裂密切相关。肝外复发灶手术切除的临床效果尚不明确，有学者认为手术彻底切除病灶可以较好地改善肝细胞癌术后腹腔复发转移的预后，因此对单发病灶或少量病灶应及时手术[5]。但也有学者报道，针对有2个以上肝外转移灶时，患者的预后较差，不主张手术[6]。

由于ICG具有可以术中定位肝脏肿瘤，发现新病灶，术者可以方便直观、精准地定位肿瘤，并确定肿瘤边界，可使病灶彻底、完整地切除，使得ICG荧光导航在肝肿瘤切除术中得到广泛应用[7-9]。然其在发现、定位肝外复发转移灶并指导手术切除的价值尚不明确。术前影像学检查无法检测到肝外微小的、隐匿的所有转移灶，因此手术治疗过程中很难彻底切除所有复发病灶，然而术中通过ICG荧光成像可以在手术时使这种状况得到改善。据相关文献报道，ICG荧光成像系统可检测3 mm肝细胞癌转移病灶，可以发现影像学检查中不易发现的、隐匿微小的病变，提高了彻底切除肿瘤的可能性[10]。

本病例虽然7年内先后行2次肝肿瘤切除及1次腹腔复发转移瘤切除术，但患者一般情况良好，三次复发手术前血AFP缓慢升高（图1），考虑肝癌肝外复发可能，但影像学检查未发现明确复发病灶，索拉菲尼靶向药物治疗效果不佳。本次因腹部MRI发现腹腔多发转移灶，虽然多发，但考虑到转移灶位置比较局限及PET-CT除外全身其它部位转移，仍有

手术切除可能。本病例术前讨论中怀疑可能存在网膜内的微小转移灶，术中仅凭肉眼观察很难发现全部转移病灶，无法达到根治性切除，ICG可以被肝外肝细胞癌所摄取，使得肝外微小转移灶术中显现出绿色荧光。患者充分知情同意后予荧光导航腹腔镜下腹腔转移瘤切除术，术前3天ICG以0.5 mg/kg剂量外周静脉给药。术中通过ICG荧光导航显像成功发现腹腔内共计13枚复发病灶并经术后病理检查结果证实，显著多于术前腹部MRI检查发现的病灶数目，在腹腔镜荧光指引下使转移肿瘤得以完整、彻底地切除。术中发现右肝表面荧光结节，术后病理检查示“肝硬化结节”，提示ICG荧光在肝脏病灶检出时存在较高的假阳性。该患者术后1年多随访复查肿瘤无复发、无转移，初步体现了ICG荧光导航技术在肝细胞肝癌腹腔多发转移灶切除术的应用价值。另外，本例患者虽然肝癌腹腔转移病灶多达13枚，但经彻底切除术后目前仍无瘤存活，提示肝癌术后腹腔多发转移灶如果能够得到彻底完全切除，依然有可能使部分患者生存获益。我们认为，肝癌术后定期随访检查，及早发现肝外腹腔转移病灶，对于术前评估中能耐受手术并且有手术切除可能的腹腔转移灶，手术治疗仍然可以取得较好的疗效，有助于延长患者的生存期。