脑卒中误吸筛查工具的系统综述

韩春彦 ，赵存，王兴蕾，张亚斌，苟玲，裴菊红，田金徽，豆欣蔓，2b

1.兰州大学护理学院，甘肃兰州市 730010；2.兰州大学第二医院，a.肝病科；b.护理部，甘肃兰州市 730030；3.兰州大学循证医学中心，甘肃兰州市730000

脑卒中是吞咽困难的主要原因[1]，约22%～65%脑卒中患者存在吞咽困难[2]。误吸是吞咽困难的严重后果之一。当吞咽困难患者进食时，不能充分将液体保持在口腔中，导致液体进入咽部，诱发误吸，进一步增加吸入性肺炎的风险[1]。约40%～50%卒中后吞咽困难患者出现误吸[4]，1/3 误吸患者患有肺炎[4]。吸入性肺炎是导致住院时间延长和死亡率增高的独立危险因素[5]。早期对误吸进行筛查有助于开展早期干预，预防误吸和肺炎发生，减少住院时间和医疗费用[6]。

电视透视吞咽功能检查(videofluoroscopic swal‑lowing study,VFSS)或纤维内窥镜吞咽评估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)等仪器筛查是确定患者误吸的黄金标准，但VFSS中的辐射暴露、FEES 操作专业人才的培养以及设备的专用性仍限制其广泛使用[7]。因此，需要床旁筛查工具识别急性脑卒中患者的吞咽状态和误吸风险。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检 索Cochrane Library、PubMed、Web of Sci‑ence、Embase、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库从建库至2018 年12 月公开发表的中、英文文献，同时追溯纳入研究的参考文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式进行，并根据不同的数据库进行相应调整。

英文检索词：stroke、cerebrovascular accident、brain vascular accident、apoplexy、diagnosis、screen、assessment、screening test、validity、reliability、sensi‑tivity、specificity等。

中文检索词：卒中、中风、脑血管意外、脑干梗死、脑梗死、脑出血、脑缺血、筛查、诊断、误吸等。

纳入标准：①关于脑卒中患者误吸的诊断性试验；②研究对象年龄≥18岁，符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[8]或其他等效标准，经CT 或MRI 确诊；③研究工具为可供医务人员床旁使用的误吸筛查工具；④中、英文文献。排除标准：①重复发表；②数据异常或数据缺失，联系作者未回应。

1.2 文献分析

2 名研究人员独立筛选文献，提取资料并交叉核对；若对文献纳入存在异议，则咨询第3名研究人员，由其决定是否纳入。

资料提取内容主要包括：①作者、发表年份；②样本量、卒中类型；③筛查时间；④筛查工具和参考工具；⑤研究来源国家；⑥纳入文献的方法学质量信息。

根据提取的资料内容，综合分析筛查工具的形式、内容及测量学特性，比较各研究工具的差异和优缺点并进行总结。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检得到相关文献921 篇，其中中文426 篇，英文495 篇；通过参考文献补充文献11 篇。采用End‑note 软件去除重复文献225 篇，通过阅读题目和摘要去除文献620篇，全文阅读后，最终纳入24篇[9‑32]。

纳入文献中，涉及10种误吸筛查工具：饮食评估工 具 (10‑item Eating Assessment Tool,EAT‑10)、Gussing 吞咽功能评估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)、脉搏血氧饱和度测定(Pulse Oximetry,PO)、标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallow‑ing Assessment,SSA)、饮水试验(Water Swallowing Test,WST)、疑似卒中患者快速筛查误吸试验(Rapid Aspiration Screening for Suspected Stroke,RAS)、Any Two试验、两步吞咽激发试验(2‑step Swallowing Prov‑ocation Test,SPT)、急性卒中吞咽筛查试验(Acute Stroke Dysphagia Screen,ASDS)和临床误吸筛查量表(Clinical Predictive Scale of Aspiration,CPSA)。

10 种误吸评估工具中，出现频次最高的是WST，但是各研究中饮水量不同(3～90 ml)。敏感性最高的评估工具是GUSS，为100%；敏感性最低的为PO，脉搏血氧饱和度下降≥2%的敏感性仅为10%。

纳入研究的具体基本特征见表1。筛查工具的内容形式及评分标准见表2。

古代打官司不准代理，有身份的官员、士大夫、妇女可以由家人代为诉讼，诉讼双方当事人必须亲自到庭。也不准“教唆词讼”，不准教别人如何打官司。为人起草诉状是可以的，但是不得加减情节和诉讼请求。

表1 纳入研究的具体基本特征

续表

2.2 EAT‑10

EAT‑10 于2008 年由吞咽困难多学科专家团队开发，包括消化、耳鼻喉、言语语言和营养学多科专家[33]。EAT‑10具有快速管理、简单计算和易于使用的特点，内部一致性和重复测量信度良好，以及基于标准的效度[35]。EAT‑10 在世界各地均得到应用，有汉语、英语、意大利语、西班牙语、巴西语、日语和土耳其语版本，并得到验证[34‑39]。

2.3 GUSS

GUSS是Trapl等[13]于2007年研制，已在急性脑卒中患者中得到验证，最近被推荐常规用于怀疑有误吸风险的脑卒中患者[39]。GUSS 重要的优势之一是它使用多种食物状态进行测试，从布丁开始，然后是水，最后是面包，从而将误吸风险降至最低。此外，GUSS 还能够提供饮食建议，这是其他误吸筛查试验所没有的[41‑42]。

2.4 PO

PO 是一种常用的非侵入性评估方法，用于测量外周毛细血管血氧饱和度[43‑44]。在患者饮水期间和饮水后观察患者血氧饱和度，若血氧饱和度降低≥2%或≥5%则认为存在误吸的风险。其原理是误吸可能引起支气管收缩或气道阻塞，导致通气‑灌注不匹配，进而导致血氧饱和度下降[45]。

2.5 SSA

SSA是由Ellul等[46]于1993年提出，其有效性在临床中已经得到验证。SSA 先检查患者意识状态、头部和躯干部控制，以及口咽部功能，检查后行WST。SSA 不仅能降低脑卒中患者的误吸风险，也提高了误吸筛查试验的安全性。

表2 筛查工具的内容形式及评分标准

2.6 WST

WST是世界各地医院最常用的误吸筛查试验，但各研究采用的饮水量不同[27]。许多WST 以茶匙水开始，然后进入30 ml、50 ml 甚至3 Oz (约90 ml)水。WST 主要通过以下几点识别误吸：无法完成吞咽测试，出现咳嗽、窒息或声音变化等气道反应。WST诊断的准确性与水量、是否连续啜饮有关。Brodsky等[47]研究显示，大量连续啜饮有较好的敏感性，而小量和大量的单啜饮有良好的特异性。Chen 等[48]发现，增加水量可提高敏感性，但降低特异性。

2.7 RAS

RAS由Daniels等[28]于2016年研制，包括6项非吞咽相关筛查项目和5 项吞咽相关筛查项目(表2)。RAS是一种有效的护士管理工具，用于评估疑似卒中患者的误吸风险。

2.8 Any Two试验

Any Two试验由Daniels等[49]于1997年提出，包括6 项检查(表2)。Any Two 试验能较好筛查出沉默型误吸患者，这可能与其具有较高的敏感性有关。孙伟平等[29]的研究显示，Any Two 试验在卒中后误吸筛查中的敏感性为92.5%。

2.9 SPT

2.10 ASDS

ASDS 由Edmiaston 等[41]于2010 年首次提出。基于循证，ASDS将患者的意识状态、是否有构音障碍、WST 三者结合，是适于护士使用的简便误吸筛查工具，平均筛查时间2 min，有良好的评价者间信度和重测信度，筛查急性脑卒中患者误吸风险有较高敏感性。

2.11 CPSA

CPSA 包括6 个条目：非条件反射、软腭反射、自愿吞咽、发音、咽反射和声门闭合情况，在筛查误吸风险中有较高特异性，敏感性较低。与WST 结合可以提高敏感性[25]。

3 讨论

误吸是脑卒中患者常见的并发症之一，与营养不良和肺炎显著相关。全球脑卒中指南建议早期识别和管理脑卒中患者的误吸，减少其严重并发症。最初的床旁误吸筛查仍然是临床实践的基石。本研究通过系统检索，对10种脑卒中床旁误吸筛查工具进行系统整理与分析。

将误吸风险评估纳入急性脑卒中的常规管理，对患者的临床干预和结局有重要意义。理想的误吸筛查工具应具有高敏感性和高特异性，能准确评估误吸风险。误吸筛查工具的敏感性是优先考虑因素，因为低估误吸风险可能会产生严重后果；另一方面，高估误吸风险可能会导致不必要的护理成本，从而降低筛查价值。本文纳入的筛查工具大部分有良好的敏感性、特异性和安全性，且易于实施。PO 用于筛查误吸风险的潜在价值对医务人员很有吸引力，因为其操作简单、快速且无创，易于筛查。但PO 筛查的有效性存在争议。Zaidi等[51]报道，吞咽过程中氧饱和度下降是急性脑卒中患者误吸的潜在标志；而其他研究质疑使用脉搏血氧仪筛查误吸的有效性[52]。一项系统综述表明，目前证据不支持使用脉搏血氧仪筛查误吸[53]。虽然不能明确PO 筛查误吸的作用，但它有助于对患者体内平衡进行判断。由于参考工具异质性的影响，本研究无法对纳入筛查工具的测量效能进行比较，目前国内外尚无对脑卒中误吸筛查工具的网状Meta 分析。朱亚芳等[54]的Meta分析表明，SSA 对脑卒中患者误吸筛查的准确性优于WST。

纳入的10 种误吸筛查工具中，EAT‑10、PO、SSA、WST 不局限于脑卒中患者，可广泛应用于普通老年人或其他疾病患者，GUSS、RAS、Any Two 试验、SPT、ASDS、CPSA 均为针对脑卒中患者的特异性筛查工具。

筛查工具的条目主要包括非吞咽项目和吞咽项目。非吞咽项目包括医学史，如肺炎的存在、心理状态评估、言语评估，以及口腔运动类项目，如单侧下颌无力、舌部肌肉强度、咽反射、分泌物管理和主动咳嗽等。大多数筛查工具包括WST，但水的体积范围很宽泛，饮水的次数也不同。研究表明[55]，沉默型误吸为体积依赖性，床旁使用小剂量水，难以引出患者明显的特征行为，如反射性咳嗽，假阴性率高。同时，还需要平衡评估效能和吞咽安全性。有研究表明[56]，整体检测模型中预测误吸的最佳因素是连续饮用90 ml 水和构音障碍；但脑卒中急性期患者意识不清时，连续饮用90 ml水的安全性值得怀疑[57]。

误吸筛查对减少脑卒中患者的不良结局，降低因吸入性肺炎导致的再次住院，优化恢复期患者的营养管理至关重要。由于仪器筛查对环境和技术的高要求，床旁筛查工具十分重要。虽然关于脑卒中患者误吸的筛查工具很多，但目前尚无一致证据支持的工具。在临床实践中，医务人员应充分考虑患者的病情、年龄、吞咽相关特征，有针对性地选择筛查工具；同时应加强对相关人员的培训，提高筛查能力，确保筛查准确性；制定标准化筛查流程，使筛查方案更加科学规范。