悬吊固定Flexi-bar训练对恢复期脑卒中患者的效果

张倩，张通

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

脑卒中由于中枢神经系统损伤，导致各种功能障碍，以运动功能障碍最为常见，对患者日常生活活动能力和生活质量产生严重影响[1]，也给家庭和社会带来沉重负担[2]。姿势控制能力对患者运动功能恢复有重要影响，关系到患者肢体运动[3]、平衡[4]、步行[5]甚至日常生活能力的改善[6]。

Flexi‑bar 最初起源于德国，它有效地将振动训练用于健身，可提高核心肌群力量和协调性，改善姿势控制。应用于偏瘫患者的康复训练，能明显提高患者姿势控制，改善平衡和步态[7]。

Flexi‑bar 训练对患者功能要求较高，患者必须有较好的上肢功能和站立平衡，限制了它在偏瘫患者康复训练中的使用。我们采用悬吊方法固定Flexi‑bar棒，以扩大Flexi‑bar 训练的适应范围，并对其效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年10 月至2019 年6 月在中国康复研究中心北京博爱医院进行康复治疗的脑卒中患者45例，符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊。

纳入标准：①年龄45～65 岁；②首次发病，病程1～6个月；③生命体征稳定，简易精神状态检查(Mini‑Mental State Examination,MMSE)评分≥10分，有一定听理解能力，可配合评定与治疗；④病灶位于大脑中动脉供血区，存在单侧肢体活动障碍，上肢Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上，能独坐；⑤自愿参与本试验并签署知情同意书。

排除标准：①意识或精神心理障碍，癫痫发作尚未控制，有严重脏器功能不全；②心肺功能较差，无法配合完成训练；③存在小脑或前庭功能障碍；④肩关节疼痛或活动度不足，无法进行Flexi‑bar 训练；⑤长期服用抗眩晕药、镇静安眠药，不能停药；⑥其他原因不能配合治疗或检查。

患者采用数字随机表法分为对照组(n=23)和训练组(n=22)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.CRRC‑IEC‑RF‑SC‑005‑01)。

1.2 方法

患者入院评估后，均接受常规康复治疗。①运动疗法：肢体主动或被动活动，神经促进技术、肌肉力量训练、平衡功能训练、转移训练等。②作业治疗：采用各种器械训练、日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力训练。③言语治疗。④理疗：低频电刺激、功能性电刺激、肢体循环气压治疗、周围神经电刺激等。⑤传统康复：电针、艾灸、中药熏蒸等。⑥康复护理：良肢位摆放、ADL指导等。

训练组加用Flexi‑bar 训练。患者坐位，双肩关节前伸90°，肘关节伸展，双手握持Flexi‑bar 棒中央，悬吊带悬吊偏瘫侧肘关节，弹力绷带固定患手于棒上。前后振动Flexi‑bar 棒15 s，休息1～2 min 接下一组，共8 组，约15 min。振动期间治疗师给予适当协助，调整患者姿势；振动幅度根据患者功能和熟练程度调整。

以上治疗均每天1 次，每周5 d，共4 周。治疗过程由专门治疗师一对一辅助和指导患者完成。

表1 两组一般资料比较

1.3 评定方法

治疗前和治疗4周后，采用以下方法进行评定。

1.3.1 脑卒中姿势控制量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)

PASS 是 以Fugl‑Meyer 评定量表(Fugl‑Meyer As‑sessment,FMA)平衡部分为基础编制而成，包括姿势维持能力及姿势转移能力，共12个项目，每个项目评分0～3 分，满分36 分。评分越高，说明姿势控制能力越好。

1.3.2 FMA运动部分

包括上肢、手、下肢运动，四肢反射，双侧肢体协调能力与速度等，每项评分0～2，满分100 分。评分越高，运动功能越好。

1.3.3 FMA平衡部分

共7 项，每项评分0～2，满分14 分。评分越高，平衡功能越好。

1.3.4 改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)

MBI是目前最常用的评价ADL 的量表。共10 项，满分100分。评分越高，生活独立性越好。

1.3.5 表面肌电图(surface electromyography,sEMG)

采用ME6000 表面肌电仪(芬兰MEGA ELEC‑TRONICS 公司)。电极片摆放位置如下。竖脊肌：脊柱轻度前屈，两手自然置于两侧，平L3脊柱旁开2 cm。腹直肌：平脐旁开2 cm。腹外斜肌：髂前上棘与肋弓中点，腹直肌旁。腹内斜肌：腹直肌与腹外斜肌之间。均选择偏瘫侧。

75%酒精棉球擦拭皮肤表面，贴氧化银体表引导电极，探测电极连线与被检肌肉长轴走向一致。电极直径0.5 cm，电极间距约2 cm；参照电极置于探测电极外侧约3 cm。采样频率1000 Hz，输入阻抗＜10 GΩ，通带滤波10～500 Hz，噪声水平＜3.5 V。采集肌肉最大自主等长收缩振幅的均方根值(root mean square,RMS)。对10 s 内数据值进行线性滤波后，去除第1秒和最后1秒，取8 s内平均值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，用()表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

训练组1 例因肺部感染加重转呼吸科治疗，1 例脑梗死复发，予以剔除。

两组治疗前各项评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组各项评分均提高(P＜0.05)，训练组PASS、FMA 平衡部分、MBI 评分较对照组提高更多(P＜0.05)。见表2～表5。

治疗前，两组各肌肉sEMG RMS均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组RMS 均提高(P＜0.05)，训练组各肌肉RMS提高更多(P＜0.05)。见表6～表9。

表2 两组治疗前后PASS评分比较

表3 两组治疗前后FMA运动部分评分比较

表4 两组治疗前后FMA平衡部分评分比较

表5 两组治疗前后MBI评分比较

表6 两组治疗前后腹直肌sEMG RMS比较(μV)

表7 两组治疗前后腹内斜肌sEMG RMS比较(μV)

表8 两组治疗前后腹外斜肌sEMG RMS比较(μV)

表9 两组治疗前后竖脊肌sEMG RMS比较(μV)

3 讨论

核心肌群位于身体中心，对脊柱和躯干的稳定起重要作用[8]。躯干控制是姿势控制的基础，躯干肌肉允许身体保持直立，调整重心，在静态和动态姿势调整期间完成躯干的选择性运动，以保持支撑的基础。虽然偏瘫主要影响单侧肢体，但它有可能恶化躯干肌肉功能，影响姿势控制能力。偏瘫患者躯干肌多方面受损，等速测力试验显示慢性偏瘫患者躯干屈肌和伸肌峰值扭矩小于健康对照组[9‑10]。由于躯干肌中很多肌肉在从坐到站的动作中发挥重要作用，因此也会影响从坐到站的完成[6]。脑卒中会导致患者安静站立时姿势摆动增加，肢体间协调性降低[11]。人类的姿势控制和运动稳定性(平衡)由同一种机制提供[12]，脑卒中患者的平衡和步行能力取决于姿势控制表现[4]。脑卒中患者躯干位置觉[13]和躯干肌无力[14]对平衡功能有显著影响。躯干肌的预期姿势调整在维持反重力姿势中起重要作用，如坐、站姿完成够取任务时[15]。

脑卒中后躯干活动损伤还可表现为患侧肌电活动减弱，激发延迟，同步性下降；竖脊肌和腹外斜肌预期姿势激活减少，与运动评估量表、姿势控制测试和ADL 下降相关，改善姿势控制可明显提高Barthel 指数[16]。Kim 等[17]也发现，脑卒中患者躯干功能和功能结局强烈相关。

Flexi‑bar 训练是传统的躯干稳定性训练工具，主要用于体育训练[18]，在医学领域主要用于治疗腰部疾病[19]。近年来，Flexi‑bar 训练用于脑血管病患者的康复训练，能改善偏瘫患者的平衡和步行功能[7]。本研究显示，在常规康复的基础上增加Flexi‑bar 训练，可显著改善脑卒中恢复期患者躯干功能、平衡功能和ADL；4 周Flexi‑bar 训练似乎对运动功能恢复没有额外益处。同时，患者患侧躯干肌肌电活动改善也更加的明显，能募集更多运动单位参与姿势控制。而高角速度下，高阈值运动单位不充分募集，可能是脑卒中恢复期躯干肌无力的原因[10]。

1969 年，Hagbarth 等[20]发现振动引发主动肌收缩和拮抗肌放松，称之为紧张性振动反射(tonic vibra‑tion reflex,TVR)，并将振动疗法用于改善卒中后痉挛。随后发现，振动疗法可减轻痉挛[21‑22]，提高肌肉收缩力[23‑26]，改善步态[7,27‑28]，治疗偏侧忽略[29‑30]和强化运动控制[31]。

和被动振动疗法不同，Flexi‑bar 训练需要使用者提供振动的动能，属于主动振动，对使用者的功能水平要求较高。偏瘫患者肢体功能损伤对Flexi‑bar 的使用有明显限制，患者不能完成常规训练方案。但选取其中难度较小的动作并加以调整后，Flexi‑bar 可以成为一种偏瘫患者的康复训练器材。

当Flexi‑bar 棒产生振动，通过上肢传导躯干时，可能引起全身振动。人体皮肤内的感受器会对各种频率的振动产生反应[32‑33]，高尔基腱器激活[34]。这些振动刺激会增强患者患侧感觉输入，强化身体图式，有利于患侧肌肉激活[35]。

在本研究中，FMA运动部分评分在两组间无显著性差异，原因可能是Flexi‑bar 振动训练对躯干的影响更大，而对肢体功能的影响较小。此外，本研究样本量较小，试验组有脱落病例，对结果也有一定影响。

本研究中，Flexi‑bar 训练只采用双侧共同握持进行前后振动的方案，上下方和侧方振动训练效果有待进一步研究。另外，脑卒中影响双侧躯干肌肉，尤其在角速度为60°/s 和120°/s 时，总做功差异明显[9]。但本研究没有观察健侧躯干肌肉的表面肌电图相关指标。有待进一步完善。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。