桃红四物汤加减联合曲安奈德、利多卡因治疗非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的临床观察

任丽娟

(山西省中西医结合医院，山西 太原030013)

非缺血型视网膜静脉阻塞是临床上常见的视网膜血管性疾病，在视网膜血管性疾病中居第2位。该病多伴有不同程度的黄斑水肿，对患者的视力影响很大，严重者可致失明[1]。目前对非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗主要包括中西医药物、眼底激光、玻璃体腔注射等。研究表明，抗血管内皮生长因子药物的玻璃体腔注射治疗非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿，可提升视力，减轻黄斑水肿[2]，但药物需要多次注射，且价格昂贵，临床推广运用难度大。因此，寻求一种有效、可行的治疗方法，对临床意义重大。本研究运用桃红四物汤加减联合曲安奈德、利多卡因治疗非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年8月至2019年1月山西省中西医结合医院收治的32例单眼非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组16例。对照组男8例，女8例；平均年龄(26.00±1.36)岁；平均病程(68.20±17.23)d；右眼7例，左眼9例。治疗组男9例，女7例；平均年龄(28.00±1.24)岁；平均病程(72.10±18.09)d；右眼8例，左眼8例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究由医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 ①西医诊断符合《眼科学》中视网膜静脉阻塞的诊断标准[3]。视力下降；眼底检查示视盘边界清或不清，视网膜静脉扩张迂曲，串珠样改变，视网膜上可见火焰状出血，黄斑水肿；荧光素眼底血管造影(FFA)示臂-视网膜循环时间延长，血管渗漏，黄斑囊样水肿，但不伴有视网膜无灌注区；光学相干断层扫描(OCT)示黄斑中央视网膜厚度(CRT)＞250μm。②中医诊断符合《中医眼科学》中痰瘀互结型络损暴盲的诊断标准[4]。视物不清，头身困重，口渴而不欲饮，舌苔白腻或伴瘀点，脉弦滑。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄20～46岁；患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 孕期及哺乳期女性；心、肝、肾功能受损严重者；曾行黄斑部眼底激光光凝治疗或玻璃体切割术者；合并前房积血、新生血管性青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离及其他黄斑疾病者；角膜、房水、晶状体等病变导致检查受阻者；严重过敏体质者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予康柏西普眼用注射液治疗。玻璃体腔注射康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012，0.2 mg/支)0.5 mg，每月1次。玻璃体腔注射在手术室内进行，严格按照眼科一类手术要求进行消毒和操作，术前、术后采用抗生素眼药水积极预防感染。1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

2.2 治疗组 给予桃红四物汤加减联合曲安奈德、利多卡因治疗。桃红四物汤加减方药组成:桃仁10 g，红花10 g，白芍10 g，熟地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，泽兰10 g，丹参9 g，麸炒白术9 g，茯苓9 g，怀牛膝10 g。每日1剂，每日2次，饭前30 min口服，每月1次。将25 mg曲安奈德注射液(昆明积大制药有限公司，国药准字H53021604)溶入0.5 m L盐酸利多卡因注射液(西安迪赛生物药业有限责任公司，国药准字H61020713，20 m L/支)，球后注射，在手术室内进行，严格按照眼科一类手术要求进行消毒和操作，术前、术后采用抗生素眼药水积极预防感染。1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①CRT。采用OCT检测仪(日本托普康OSE-2 000)检测CRT，观察两组黄斑水肿吸收情况。每个月记录1次。②临床疗效。观察两组视力、视网膜出血、黄斑水肿、臂-视网膜循环时间、静脉、低荧光出血、荧光渗漏、强荧光团、无灌注区等症状指标变化情况，评定临床疗效。A.视力变化。两组均在视力矫正的基础上，运用标准对数视力表检查，记录两组治疗前后视力变化。每个月记录1次。B.视网膜出血、黄斑水肿吸收情况。散瞳后用全视网膜镜记录两组治疗前后视网膜出血、黄斑水肿吸收情况。每个月记录1次。C.眼底血管荧光造影变化。造影剂采用进口荧光素钠注射液(美国Alcon Laboratories.Inc.，注册证号H20130649)5 mL，记录臂-视网膜循环时间的改变、静脉的改变、低荧光(出血)的改变、荧光渗漏(黄斑水肿)的改变，以及有无强荧光团(新生血管)的出现、有无无灌注区的出现等。每个月记录1次。

3.2 疗效评定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》拟定的疗效评定标准[5]。治愈:矫正视力提高至5.0及其以上，或提高至发病前，眼底出血、黄斑水肿基本吸收，眼底血管造影示臂-视网膜循环时间大致正常，低荧光区(出血)及荧光渗漏基本消失；显效:矫正视力提高3行及以上，眼底出血、黄斑水肿明显好转，眼底血管荧光造影臂-视网膜循环时间稍延迟，低荧光区(出血)明显减少，荧光渗漏明显减轻；有效:矫正视力提高2行，眼底出血、黄斑水肿好转，眼底血管荧光造影臂-视网膜循环时间延迟，低荧光区(出血)减少，荧光渗漏减轻；无效:矫正视力无提高或下降，眼底出血、黄斑水肿未吸收，眼底血管荧光造影臂-视网膜循环时间、低荧光区(出血)、荧光渗漏无变化，或出现玻璃体积血、新生血管性青光眼、前房积血、视网膜脱离等并发症。治疗总有效率＝(治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%

3.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 治疗组临床总有效率为100.0%，高于对照组的62.5%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者临床疗效比较(例)

(2)CRT比较 治疗前，两组CRT比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组CRT均小于治疗前，且治疗组小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者治疗前后黄斑中央视网膜厚度比较(μm，±s)

表2 两组非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者治疗前后黄斑中央视网膜厚度比较(μm，±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 16 375.80±71.54 245.43±53.26△▲对照组 16 372.50±73.73 301.30±22.10△

4 讨论

非缺血型视网膜静脉阻塞是以视网膜静脉串珠样沿神经纤维层走行的浅层出血、黄斑不同程度水肿为主要改变的病证，其中黄斑水肿呈高发趋势，但国内外尚未有确切有效、可行的治疗方法[6]。视网膜静脉阻塞属中医“络损暴盲”范畴，对于其病因病机，一般认为是多种原因导致眼底血脉瘀阻、血溢脉外，而痰瘀同源，可以相互转化，又可合而为病，痰浊、瘀血既可是病理结果，又可以是致病原因[7]。因此，痰瘀互结是基本病机。

本研究结果显示，治疗组临床总有效率明显高于对照组(P＜0.05)；治疗后两组CRT均低于治疗前(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05)，提示运用桃红四物汤加减联合曲安奈德、利多卡因治疗非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿，疗效显著。曲安奈德作为一种长效激素，既能抗炎、抑制新生血管内皮的增生，还能降低血管渗透性，减少出血，减轻黄斑水肿，提高视力。桃红四物汤出自清·吴谦所著的《医宗金鉴》，方药由四物汤加桃仁、红花组成，是活血不留瘀的基础方。《血证论》言:“不补血而祛瘀，瘀又安能尽去哉……补泻兼行，瘀既去而正不伤。”治疗应重视祛邪不伤正、活血不留瘀，将攻伐并重的理念贯穿于方药始终。方中熟地黄质地阴柔，能滋肾养血；白芍柔肝养血，为血中之血药；当归补血活血；川芎行血活血，当归、川芎辛香温润，为血中之气药，理血中之气，气行血则血行，血行则瘀自祛；桃仁、红花、牛膝增强活血化瘀之功；白术、茯苓健脾胃燥湿，化痰利水，补泻兼施；泽兰活血化瘀，利水消肿，助桃仁、红花等活血化瘀，又助白术、茯苓化痰利水。诸药合用，补而不腻，攻而不伤正，标本兼治，共奏补血活血、化痰消肿之功。现代药理学研究表明，当归、生地黄、川芎、牛膝等中药活性成分，均能促进机体造血功能的恢复，提高自身免疫力，又有止血、抗血小板聚集、抗凝作用，从而使机体自身视网膜循环得以恢复[8]。白芍、红花既能抗凝、抑制血栓形成，又能抗菌抗炎、解痉，从而缓解静脉扩张迂曲，减少管壁炎性物质渗出，有利于出血、水肿的吸收[8]。桃仁具有抑制血栓形成、抗血小板聚集作用[8]。白术、茯苓、泽兰均有利尿、抗炎、抗凝的作用，以助水肿、出血的吸收[8]。

综上所述，桃红四物汤加减联合曲安奈德、利多卡因治疗非缺血型视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿，疗效显著。但本研究样本量小，观察时间短，后续将加大样本量，延长观察和随访时间，设计更为科学的方案，进一步深入研究。