冷圈套器对4～15mm无蒂息肉的治疗效果

张黎明 尤鹏 王俐 刘玉兰

北京大学人民医院消化内科（北京100044）

冷圈套器息肉切除技术（cold snare polypectomy，CSP）是一项适合于小息肉的比较安全的内镜下息肉切除治疗，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南建议冷圈套器（CSP）用于6～9mm无蒂或平坦结直肠息肉，而10～19mm无蒂或平坦息肉或有蒂息肉更适合采用圈套器通电息肉电切技术（hot snare polypectomy，HSP）[1]。多项研究已证实了6～9mm无蒂息肉使用CSP治疗的安全性和有效性[2-8]。对于9 mm 以上无蒂息肉的治疗，国外有部分研究证实了CSP的有效性[9-12]。我国比较CSP与HSP数据相对较少，文献多集中于4～9mm无蒂小息肉冷圈套器治疗的研究[13-15]。对于指南建议以外的直径超过9 mm的无蒂息肉是否适合冷圈套器切除少有相关研究。基于既往国内外研究情况，本研究在为我国CSP切除结直肠息肉提供更多数据分析的同时，并重点评估中国人群中＞9 mm息肉使用CSP治疗安全性和有效性。本研究对355例CSP治疗的无蒂息肉（巴黎分型Is型、Isp型、Ⅱa型）及245例HSP治疗的无蒂息肉进行了回顾分析，同时还对78例10～15 mm CSP及95例10～15 mm HSP 进行了分析，进一步评估CSP对较大息肉治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年7月于北京大学人民医院接受结直肠息肉CSP及HSP治疗患者。患者纳入标准：（1）患者年龄＞20岁；（2）接受CSP或HSP治疗；（3）未服用抗血小板药物或抗凝药物，如服用阿司匹林者需停药7 d，氯吡格雷需停药5 d，华法林停用7 d，利伐沙班停用2 d。患者排除标准：（1）排除炎症性肠病、消化道息肉病、息肉可疑癌变等；（2）服用抗血小板药物或抗凝药物或未按上述要求停药者。息肉纳入标准：（1）经CSP或HSP治疗的4～15 mm结直肠息肉纳入研究，（2）息肉形态按巴黎分型为Is型、Isp型、Ⅱa型。纳入研究息肉排除标准：（1）息肉＞15 mm或＜4 mm，2.Ip型息肉。最终355例接受CSP治疗息肉及245例接受HSP治疗息肉纳入研究，其中包括78例10～15 mm CSP及95例10～15 mm HSP。研究方案由北京大学人民医院伦理委员会批准（伦理号：2018PHB019-01）。

1.2 方法由3位内镜医生完成所有治疗，每位医生有至少1 000例息肉切除经验。所有息肉进行标准高清内镜检查，放大内镜并不强制执行。三种圈套器用于操作内镜切除，型号为SD-240U-10/15/25（Olympus公司）。当发现目标息肉时，病变大小应用张开的圈套器或活检钳测量，病变形态由巴黎分型定义。息肉经HSP或CSP切除，CSP过程为应用圈套器切除息肉及部分周边黏膜，不使用粘膜下注射及电凝，切除息肉被吸入容器中回收或经五爪形异物钳抓取出。部分HSP 行黏膜下注射后经高频电切除，部分HSP 直接经高频电切除，切除息肉被吸入容器中回收或经五爪形异物钳抓取出。切除病变后，仔细冲洗和检查创面边缘，如果有组织残留，应用圈套器、热活检钳等技术处理残留组织。预防性止血定义为电凝创面的血管残端或应用钛夹夹闭创面。完整切除评估选取病理可清楚评估切缘的标本，定义为病理标本切缘无腺瘤残留，部分标本病理无法评估切缘的定义为切缘模糊。切除时间定义为从置入圈套器进入工作通道到息肉切除结束；对于行黏膜下注射的HSP 病例，时间测量从插入注射针入活检孔道至息肉切除结束。即时出血定义为电切后持续出血＞60 s。迟发出血定义为结束治疗退镜后出血并要求内镜治疗。肠道准备应用聚乙二醇电解质溶液。病理标本由2名病理医生检测，2名医生对治疗信息不了解。病理标本经苏木素伊红染色评价病变性质以及水平切缘。

1.3 观察指标（1）并发症发生情况：包括即时出血率，迟发出血率，即时穿孔率，迟发穿孔率；（2）平均治疗时间；（3）病变完整切除率；（4）病变回收率；（5）应用热活检钳或圈套器追加处理创面残留组织情况。

1.4 统计学方法统计学分析使用SPSS 22.0 软件，应用χ2检验进行率的比较，应用t检验进行平均值比较，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

对全部355例CSP治疗息肉与245例HSP治疗息肉进行比较，CSP组即时出血率为2.8%，HSP组为0.4%，两者差异有统计学意义，但最终两组的迟发出血率均为0，最终均不需要内镜干预止血。两组均无穿孔发生。CSP组平均治疗时间为（56.78±7.08）s，HSP组平均治疗时间为（96.08±10.59）s，CSP组显著低于HSP组。但HSP 无注射组平均治疗时间为（57.48±7.31）s，与CSP组平均治疗时间相比差异无统计学意义。CSP组完整切除率为93.8%，HSP组完整切除率为95.9%，两组差异无统计学意义。病变回收率（89.9%vs.90.3%），差异无统计学意义。见表1、3。

在10～15 mm 病变组，对78例CSP与95例HSP 进行比较，CSP组平均治疗时间为（59.74±8.69）s，HSP组平均治疗时间为（95.78±10.77）s，CSP组显著低于HSP组。但HSP 无注射组平均治疗时间为（60.33±9.05）s，与CSP组平均治疗时间相比差异无统计学意义。两组病变即时出血率（6.4%vs.1.1%）、迟发出血率（0%vs.0%）、穿孔发生率（0%vs.0%），完整切除率（95.7%vs.95.7%）、病变回收率（84.6%vs.86.3%），差异均无统计学意义，见表2。

3 讨论

欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南建议冷圈套器（CSP）用于6～9mm无蒂或平坦结直肠息肉。本研究结果不但证实中国人群中冷圈套器在4～9mm无蒂息肉切除的有效性及安全性，同时还证实了在10～15mm无蒂息肉切除中的有效性及安全性。

POHL 等[16]息肉切除后应用活检钳钳取创面边缘组织评估CSP切除后息肉的不完整切除率，5～7 mm息肉及8～9 mm息肉CSP切除后不完整切除率分别为5.8%和9.4%。KIM 等[17]报道应用EMR 评估冷圈套器切除息肉的不完整切除率，发现≤7 mm息肉冷圈套器的完整切除率为96.6%。另有多项研究报道CSP的组织学完整切除率在93.2%～99%[17-19]。一项日本多中心随机对照研究显示CSP 对于4～9 mm 结直肠息肉的完整切除率并不低于HSP，CSP完整切除率为98.2%，HSP完整切除率为97.4%[20]。本研究结果显示，在所有纳入研究的4～15 mm的病变中，在能够进行病理完整评估水平切缘的CSP及HSP 标本中进行对比，CSP组完整切除率为93.8%，HSP组完整切除率为95.9%，两者差异无统计学意义。

表1 全部CSP组与HSP组患者临床特征及切除息肉的内镜及组织学特征Tab.1 Clinical，endoscopic and histological characteritics of CSP group and HSP group with total lesions例（%）

表2 10～15 mm CSP与HSP患者临床特征及切除息肉的内镜及组织学特征Tab.2 Clinical，endoscopic and histological characteritics of CSP group and HSP group with polyps sized 10～15 mm例（%）

表3 全部CSP息肉与全部HSP息肉治疗情况比较Tab.3 Outcomes and adverse events of CSP group and HSP group with total lesions例（%）

SCHETT等[21]报道1 233例CSP中，迟发出血率为0.49%。还有文献报道对1 015例＜10 mm的息肉行CSP术后，未出现迟发出血[22]。前面提到的日本多中心随机对照研究报道在HSP组（346例息肉）有2例迟发出血，而在CSP组（341例息肉）无迟发出血患者，两组迟发出血率类似[20]。还有日本研究报道CSP 迟发出血率低于HSP组，两者差异有统计学意义[23]。另有文献报道在使用抗凝药物治疗患者中CSP组迟发出血率较低[24]。本研究CSP组与HSP组迟发出血率均为0，说明在目前技术条件下，两种治疗发生迟发出血的几率均很低。总体来讲，CSP与HSP患者迟发出血率均较低，都是安全的治疗方式。但是对于有蒂息肉，因为息肉蒂内部往往有较粗大血管，迟发出血风险较大，而冷圈套器使用过程中无电凝止血过程，故使用冷圈套器应谨慎。本研究在所有纳入研究的4～15 mm的无蒂病变中，CSP与HSP组在迟发出血率上差异无统计学意义。

表4 10～15 mm组CSP与HSP息肉治疗情况比较Tab.4 Outcomes and adverse events of CSP group and HSP group with polyps sized 10～15 mm例（%）

关于即时出血，日本文献报道CSP组即时出血率高于HSP组（7.1%vs.3.5%，P=0.022），但所有即时出血均被内镜下止血手段成功处理，故最终两组迟发出血率无明显差别[20]。本研究在所有纳入研究的4～15 mm的病变中，CSP组即时出血率为2.8%，需要钛夹或热活检钳等手段进一步止血，HSP组为0.4%，两者差异有统计学意义（P=0.032），但最终两组的迟发出血率均为0。

日本文献报道CSP组治疗时间明显低于HSP组，但在HSP 无注射组中治疗时间与CSP组接近[20，24]。本研究在所有纳入研究的4～15 mm的病变中CSP组平均治疗时间为（56.78±7.08）s，HSP组平均治疗时间为（96.08±10.59）s，CSP组显著低于HSP组（P＜0.01）。但未行黏膜下注射HSP病例平均治疗时间与CSP组无显著差异。为预防迟发穿孔，HSP 常行黏膜下注射，而CSP 不存在高频电致迟发穿孔风险，故CSP组治疗时间总体较HSP组有所缩短。

对于＞10 mm 病变，有Meta分析显示，冷圈套器切除全部并发症发生率为1.1%，术中及术后出血率分别为0.7%及0.5%，术后腹痛发生率为0.6%。在＞20 mm 病变中冷圈套器切除有略高的术中出血率及术后腹痛发生率，分别为1.3%及1.2%，但无迟发出血及迟发穿孔，完整切除率为99.3%[25]。另有研究提示，对于11～20 mm的病变，冷圈套器完整切除率为81.8%，而高频电切完整切除率为80.9%，病变回收率冷圈套器为100%，而高频电切为99%，并发症发生率冷圈套器为0，而高频电切为1%，差异均无统计学意义[26]。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南建议冷圈套器（CSP）用于6～9mm无蒂或平坦结直肠息肉[1]，本研究对冷圈套器在指南建议以外的10～15 mm 病变中进行了研究，显示在排除了Ip型息肉的10～15 mm 病变中，CSP与HSP 在病变回收率、完整切除率上并无差异。CSP与HSP组在即时出血率、迟发出血率、即时和迟发穿孔率上均无显著差异。在10～15 mm 病变中，CSP组平均治疗时间为（59.74±8.69）s，HSP组平均治疗时间为（95.78±10.77）s，CSP组显著低于HSP组（P＜0.01）。

本研究的特色和创新点在于对ESGE 指南建议以外的直径10～15mm无蒂息肉CSP治疗效果进行了研究，并与HSP 进行了比较，这一部分国内相关研究很少。本研究在中国人群中证实了CSP在治疗ESGE 指南建议以外的10～15 mm 较大无蒂息肉中仍然具有良好的治疗效果和安全性。同时本研究也再次证实在中国人群中4～9 mm 小息肉使用冷圈套器治疗的安全性和有效性。

本研究的局限性：（1）本研究为回顾性分析，有必要开展前瞻性随机对照研究对CSP与HSP 做进一步比较。（2）本研究10～15 mm息肉CSP组和HSP组的病例数相对较少，可以进一步扩大病例数。（3）本研究排除了服用抗凝或抗血小板药物患者，对这部分患者缺乏研究数据，CSP及HSP 对于服用抗凝或抗血小板药物患者的治疗效果比较可以作为进一步研究的方向。

总结本研究结果，在4～15 mm 病变中CSP与HSP 相比在病变回收率、完整切除率上无明显差异，虽即时出血率略高，但在迟发出血及穿孔并发症发生率上差异无统计学意义。在10～15 mm病变中在病变回收率、完整切除率及并发症发生率上差异均无统计学意义。冷圈套器切除在4～15 mm 非Ip型结肠息肉中是一种安全的治疗方式，且CSP 操作较HSP 省时，可节省治疗时间，有广泛推广使用的意义。接下来需要前瞻性随机对照研究对两种治疗做进一步比较。