超声引导下收肌管复合四种不同入路坐骨神经阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的比较

彭旭导 王美容 陈太新 柳垂亮 何妹仪 邓轩凯

佛山市禅城区中心医院麻醉科（广东佛山528031）

全膝关节置换术（TKA）术后收肌管阻滞（ACB）镇痛可有效地保持股四头肌肌力，为股神经阻滞（FNB）较好的替代方案[1-3]，联合坐骨神经阻滞（SNB）镇痛效果优于单独ACB[4-8]。关于SNB 不同入路技术的研究国内外已有相关报道[7，9-12]，国内研究少见，主要集中于后入路技术，本研究组早期在外侧入路技术也做了相关的报道[13-14]，此研究目的在于比较超声引导收肌管复合四种不同入路坐骨神经阻滞在膝关节术后镇痛中的应用效果比较，为优化临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院择期气管插管全身麻醉下行单侧TKA手术的患者120例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄＞65岁，体质指数在18.0～29.9 kg/m2之间，术后行收肌管联合坐骨神经阻滞镇痛。根据坐骨神经阻滞入路不同，随机均分为四组（n=30）：P组（后入路组：侧卧位下于臀下间隙入路坐骨神经阻滞）；A组（前入路法：大腿中部大收肌深面坐骨神经阻滞）；LG组（大转子下外侧入路坐骨神经阻滞组）和LP组（腘窝上外侧入路坐骨神经阻滞）。入选标准：存在椎管内麻醉禁忌症；要求行气管插管全身麻醉患者。排除标准：神经或神经肌肉疾病者；严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、脑卒中及溃疡病史者；对局麻药或是阿片类药过敏者；沟通障碍、精神病病史者。研究已获医院医学伦理会批准，所有患者均签署麻醉和神经阻滞镇痛知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式患者入室开放静脉通路，输注乳酸林格氏液5～6 mL/（kg·h），监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：给予舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。术中持续吸入2%～3%的七氟醚，静脉间断推注舒芬太尼0.015 μg/（kg·h）及顺式阿曲库铵5 mg/h 维持麻醉，术毕成功复苏后拔除气管导管，待患者完全清醒后均在超声引导下行收肌管联合坐骨神经阻滞。四组首先均在仰卧位下行ACB，取大腿中部（髂前上棘和髌骨基底之间的中点）为穿刺点，高频线阵探头（15～6 MHz）超声扫查收肌管处的股动脉外侧，引导穿刺针在隐神经旁注入0.25%罗哌卡因药液10 mL，见图1。

1.2.2 分组与处理

1.2.2.1 侧卧位下于臀下间隙后入路坐骨神经阻滞（P组）在仰卧位下收肌管阻滞完成后，在两位工作人员协助下将患者体位重置于侧卧位，患侧朝上，稍屈髋屈膝，选择择臀横纹下入路，以高频线阵探头（15～6 MHz）扫查坐骨神经，联合神经刺激针引导平面内穿刺，起始电刺激电流1.5 mA，当电流刺激坐骨神经引发腓肠肌收缩，足趾跖屈时，降低刺激电流至0.5 mA，若仍有收缩，回抽无血推注0.25% 罗哌卡因药液10 mL。见图1。

1.2.2.2 仰卧位下大腿中部前路坐骨神经阻滞组（A组）患者在仰卧位下收肌管阻滞完成后，更换低频凸阵探头（5～2 MHz）于收肌管同一进针点在大收肌深面扫查坐骨神经，并联合神经刺激针平面内引导穿刺，余操作同P组。见图2。

1.2.2.3 仰卧位大转子下外侧入路坐骨神经阻滞组（LG组）患者行收肌管阻滞后保持仰卧位，小腿垫一薄枕，在转子下约2 cm 做一标记，以低频凸阵探头（5～2 MHz）纵轴扫查坐骨神经，同时联合神经刺激针引导下行平面外穿刺，余操作同P组。见图3。

1.2.2.4 仰卧位下腘窝上外侧入路坐骨神经阻滞组（LP组）收肌管阻滞后，患者保持仰卧位，在腘窝上股骨干中下段做一标记以，低频凸阵探头（5～2 MHz）纵轴扫查坐骨神经，联合神经刺激针平面内引导穿刺，余操作同P组。见图4。

术后两组每12小时静脉推注氟比洛芬酯1 mg/Kg，镇痛期间当VAS评分≥4分者予追加氟比洛芬酯1 mg/kg补救镇痛，24 h内用量不超过200 mg，术后2 h开始在床上进行主动功能锻炼，12 h 开始使用助行器的步行练习。

图1 超声引导收肌管阻滞（平面内）Fig.1 Ultrasound-guided adductor canal block（in plane）

图2 超声引导臀下间隙入路坐骨神经阻滞（平面内）Fig.2 Ultrasound-guided sciatic nerve block under subgluteal space by ultrasound（in plane）

图3 超声引导大腿中部收肌管处坐骨神经阻滞（平面内）Fig.3 Ultrasound-guided sciatic nerve block at the adductor canal level of midthigh（in plane）

图4 超声引导大转子下外侧入路坐骨神经阻滞（平面内）Fig.4 Ultrasound-guided lateral sciatic nerve block under the greater trochanter（in plane）

图5 超声引导腘窝上外侧入路坐骨神经阻滞（平面内）Fig.5 Ultrasound-guided lateral sciatic nerve block above popliteal fossa（in plane）

1.3 监测方法记录每组操作完成的时间（从收肌管阻滞消毒铺巾开始到坐骨神经操作完成的时间）、坐骨神经阻滞穿刺针深度、坐骨神经超声成像时间（从探头放置体表目标位置开始至扫描获取超声影像所需时间）、超声下坐骨神经成像清晰度评分（3分：穿刺靶点非常清晰，2分：穿刺靶点比较清晰，1分：穿刺靶点比较模糊，0分：无法看到穿刺靶点）。记录坐骨神经感觉阻滞的起效时间（从注入局部麻醉药物开始到坐骨神经支配区域内感觉消失时间）、感觉阻滞的效果（0分：神经分布的区域感觉正常；1分：神经分布的区域感觉减退；2分：神经分布的区域感觉缺失）、感觉阻滞持续时间（从坐骨神经支配区感觉阻滞起效到消失时间）、一次穿刺成功率（同一穿刺点一次穿刺成功且从穿刺针进皮肤开始到最终诱发相应肌肉运动反应时间小于10分）；45 min和2 h阻滞成功率（感觉阻滞评分2分者定义阻滞成功，每隔5分钟评估一次，如果在45 min或2 h的评估期结束时，在任何神经分布中，评分低于2分者定义阻滞失败）；患者对该技术总体满意度评分（1分：差，2分：一般，3分：满意，4分：非常满意）。

记录两组术后2、4、8、12、24、36、48 h的静息时视觉模拟评分（rest visual analogue score，RVAS）及主动功能锻炼时视觉模拟评分（movement visual analogue score，MVAS）。VAS评分：范围为0～10分，0分为无痛，10分为最痛，记录术后氟比洛芬酯及术中舒芬太尼的总用量。

记录两组术后12、24、36、48 h的膝关节活动度（range of knee joint motion，ROM）及用助行器行走10 米的完成率（rate of the ability to walk for 10 meters using the walker，RAW）。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间采用t检验、单因素方差分析（one-way ANOVA）进行统计学处理。计数资料以构成比或率表示，采用卡方检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组术前基本情况年龄、性别、体质量、身高、入室血压、手术时间及收肌管阻滞时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 四组术前基本情况Tab.1 The basic information of the four groups ±s

表1 四组术前基本情况Tab.1 The basic information of the four groups ±s

组别P组A组LG组LP组年龄67.5±5.1 69.5±4.5 66.8±6.4 68.4±5.2性别（男/女）11/19 10/20 12/18 11/19身高（cm）163±13 165±11 163±14 164±12体质量（kg）63.4±5.1 61.5±4.8 63.2±4.9 62.3±5.6入室血压（MAP，mmH）79.7±4.9 80.2±5.3 81.5±7.1 78.6±6.6 BMI（kg/m2）24.3±1.1 22.4±3.2 23.1±1.7 22.6±2.3手术时间（min）71±12 73±15 74±14 72±11收肌管阻滞时间（min）3.6±1.1 3.5±1.5 3.7±1.2 3.6±1.3

2.2 4组不同穿刺点入路坐骨神经阻滞主要指标比较4组在整体操作完成时间、坐骨神经阻滞超声成像时间、成像清晰度、穿刺针深度、感觉阻滞起效时间、持续时间、穿刺及阻滞成功率及患者对总体技术满意度评分等方面的比较。A组在操作完成时间短于其他三组（P＜0.05），超声成像时间A组及LP组短于P组及LG组（P＜0.05），成像清晰度评分A组及LP组高于P组及LG组（P＜0.05），穿刺针深度LP组小于其他三组（P＜0.05），穿刺成功率A组及LP组高于P组及LG组（P＜0.05），阻滞成功率LG组低于其他三组（P＜0.05），患者满意度A组及LP组高于P组及LG组（P＜0.05），见表2。

表2 四组不同穿刺点入路坐骨神经阻滞主要指标比较Tab.2 The main indicators of different approaches sciatic nerve block a in four groups ±s

表2 四组不同穿刺点入路坐骨神经阻滞主要指标比较Tab.2 The main indicators of different approaches sciatic nerve block a in four groups ±s

注：与P组比aP＜0.05，与A组比bP＜0.05，与LG组比cP＜0.05

主要指标操作完成时（min）超声成像时间（s）成像清晰度（分）穿刺针深度（cm）起效时间（min）持续时间（h）穿刺成功率（例，%）45 min 阻滞成功率（例，%）2 h 阻滞成功率（例，%）满意度评分（分）P组（n=30）19.5±2.4b 99±21b 1.95±0.18bc 6.7±1.4b 18.4±1.4 24.3±2.1 23/30（77%）b 27/30（90%）c 30/30（100%）2.33±0.14bc A组（n=30）8.1±1.2ac 42±12ac 2.31±0.12ac 8.1±1.5ac 18.5±1.8 25.2±3.3 27/30（90%）ac 28/30（93%）c 30/30（100%）3.88±0.11abc LG组（n=30）15.2±1.6ab 96±18b 1.71±0.15ab 6.5±1.3b 17.9±1.5 26.1±2.4 22/30（73%）b 24/30（80%）ab 30/30（100%）2.93±0.16ab LP组（n=30）11.1±2.1abc 43±11abc 2.85±0.11abc 4.7±1.2abc 18.1±1.2 24.8±3.1 28/30（93%）ac 30/30（100%）abc 30/30（100%）3.83±0.12abc

2.3 4组术后各时间点静息及活动时VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 4组术后比较氟比洛芬酯总用量（12 511vs.12 313，mg）及术中舒芬太尼的用量（41.42.1vs.42.32.3，μg）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12、24、36、48 h 助行器辅助行走10 m 完成率及膝关节活动度四组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

有研究表明单独ACB对TKA术后的镇痛效果缓解有限，ACB联合坐骨神经阻滞（SNB）用于全膝关节置换术（TKA）镇痛效果优于单独FNB或ACB[4-7]。坐骨神经阻滞穿刺入路的方式上有前入路、外侧入路和后入路法[12-14]，体位可以选择仰卧位或侧卧位。传统操作方法先在大腿的中部行ACB 阻滞，然后改变患者体位，侧卧位下进行坐骨神经阻滞，这种方法增加了患者体位变化带来的痛苦及风险。有研究认为外侧入路腘窝处坐骨神经阻滞可在仰卧位下进行，为坐骨神经分布的区域提供可靠的镇痛及麻醉方法，在起效时间、麻醉质量和患者的满意度上与优于后入路法比较[10-11，13-14]。传统的前入路坐骨神经阻滞，虽可在仰卧位下实施，比后入路法操作完成时间短，但传统前入路法不容易识别出接近坐骨神经的解剖标志，有损伤血管的风险[15-17]。

表3 四组不同时间点RVAS与MVAS的评分情况比较Tab.3 Comparison of RVAS and MVAS scores in four groups at different points分，±s

表3 四组不同时间点RVAS与MVAS的评分情况比较Tab.3 Comparison of RVAS and MVAS scores in four groups at different points分，±s

组别P组A组LG组LP组例数30 30 30 30指标RVAS MVAS RVAS MVAS RVAS MVAS RVAS MVAS术后2 h 1.13±0.13 1.51±0.14 1.11±0.12±1.49±0.15±1.12±0.11 1.51±0.21 1.11±0.11±1.49±0.17±术后4 h 1.39±0.11 1.88±0.22 1.41±0.21 1.91±0.14 1.38±0.16 1.89±0.17 1.41±0.15 1.91±0.44术后8 h 1.61±0.13 2.06±0.21 1.59±0.15 2.05±0.16 1.62±0.14 2.08±0.21 1.59±0.17 2.07±0.15术后12 h 1.72±0.23 2.12±0.26 1.73±0.21 2.11±0.13 1.71±0.17 2.13±0.18 1.74±0.14 2.12±0.14术后24 h 1.91±0.15 2.47±0.23 1.92±0.17 2.52±0.11 1.89±0.14 2.51±0.15 1.91±0.12a 2.49±0.21a术后36 h 2.01±0.21 2.67±0.22 1.99±0.14 2.64±0.31 1.98±0.16 2.65±0.17 2.01±0.15 2.66±0.21术后48 h 1.46±0.14 2.12±0.25 1.45±0.21 2.13±0.16 1.46±0.17 2.14±0.13 1.44±0.16 2.11±0.15

表4 四组不同时间点膝关节活动度及助行器辅助行走10 m 完成率比较Tab.4 Comparison of the ROM and RAW in four groups at different points ±s

表4 四组不同时间点膝关节活动度及助行器辅助行走10 m 完成率比较Tab.4 Comparison of the ROM and RAW in four groups at different points ±s

组别P组A组LG组LP组例数30 30 30 30 ROM（°）RAW[例（%）]ROM（°）RAW[例（%）]ROM（°）RAW[例（%）]ROM（°）RAW[例（%）]术后12 h 52.1±4.2 24（80%）53.3±3.3 25（83.3%）54.3±2.1 24（80%）54.5±1.8 25（83.3%）术后24 h 65.6±3.3 26（86.7%）66.5±2.1 27（90%）64.3±2.4 26（86.7%）66.1±1.8 27（90%）术后36 h 73.3±2.3 27（90%）73.6±3.2 28（93.3%）71.4±2.1 27（90%）74.2±1.2 28（93.3%）术后48 h 79.3±1.7 29（96.7%）79.6±2.1 29（96.7%）±78.3±1.5 29（96.7%）78.6±2.3 30（100%）±

本研究对收肌管联合四种入路坐骨神经阻滞进行比较，发现在镇痛效果方面无明显差异，但传统后入路法需改变患者体位，限制了它在某些病人身上的使用，尤其是有心血管疾病老年患者，且操作时间及超声成像时间延长。在外侧不同平面入路中，腘窝上坐骨神经的位置较表浅，与股骨的距离较远，穿刺路径短，受股骨成像影响小，超声成像较清晰，阻滞的成功率高于大转子下。从解剖角度看，坐骨神经位置在股后外侧肌群下，在大腿外侧越靠下坐骨神经位置越表浅[18]，而高位外侧入路虽然可以在仰卧位下实施，位置深且操作比较困难，部分患者超声成像清晰度欠佳，超声成像时间及穿刺时间延长。文献报道前入路法损伤血管机率高，辨认大转子困难[16]，但我们的研究未见相关的并发症，可能与穿刺点不同有关，文献穿刺点靠近腹股沟，而本研究的穿刺点在大腿中部收肌管入路处，在复合收肌管阻滞时，前入路坐骨神经阻滞可在仰卧位同一穿刺点同时实现收肌管及坐骨神经阻滞，超声成像清晰，穿刺成功率高。有尸解研究报告表明，在收肌管处进针在不损伤任何神经血管结构的前提下可在同一进针点实现，在解剖学上是可行[19-21]。本研究观察到在大腿中部前入路穿刺时间明显缩短，减少穿刺损伤，操作简单方便，在超声复合神经刺激仪下保证了穿刺及阻滞的成功率[22]。

总之，在TKA术后超声引导下收肌管复合四种不同入路坐骨神经阻滞镇痛中，大腿中部收肌管前入路法坐骨神经阻滞操作时间最短，腘窝上外侧入路穿刺针深度最浅，此两种入路在超声成像时间，超声成像清晰度及穿刺成功率均优于臀下间隙及大转子下入路，为TKA术后超声引导下收肌管复合坐骨神经阻滞镇痛优化的穿刺技术路径。此外研究有一定局限性，只纳入需要气管插管全身麻醉的患者，实际临床更多是腰硬联合麻醉的患者，不同麻醉方法对术后肌力影响的观察有待于进一步研究。