纳米碳在腔镜甲状腺乳头状癌手术中的临床应用

成晓舟 李亚萍 屈坤鹏 张宇鹏 王小虎

甘肃省人民医院普外科（兰州730000）

甲状腺癌是内分泌系统常见肿瘤，近年来其发病率逐步上升[1]，我国每年新增甲状腺癌患者约19万例[2]，以甲状腺乳头状癌居多，多见于女性，因发病隐匿导致不易早期诊断[3]，局部侵袭性较高，颈部淋巴结转移亦很常见，淋巴结转移可导致总体生存期缩短，闫维等[4]构建的甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移风险评估量表对评估中央区淋巴结转移风险提供了一个直观的量化指标，更有利于制定合理的手术治疗方案。目前甲状腺腺叶切除加中央区淋巴结清扫是甲状腺乳头状癌的首选治疗方式，但传统开刀手术会造成颈部永久性瘢痕，随着患者对美容效果的心理需求日益增加，腔镜甲状腺手术便应运而生，因术后颈部无瘢痕受到许多患者的青睐[5]。随着腔镜技术的迅速发展，腔镜甲状腺腺叶切除及择区性颈淋巴结清扫技术已经成熟，术后美容效果理想[6]，总体预后较好，然而在术前影像学上难以分辨是中央区转移淋巴结还是正常淋巴结，因此术中清扫时容易遗漏，加之甲状旁腺隐藏在甲状腺腺体的背面，手术过程中常常容易损伤，如果术中误切甲状旁腺或者对甲状旁腺血供产生影响都可能造成术后一过性或永久性甲状旁腺功能减退，因此如何在彻底清扫中央区淋巴结的同时减少甲状旁腺的损伤就有着越来越重要的临床意义，XU 等[7]与LIU等[8]报道甲状腺癌手术中使用纳米碳在提高淋巴结检出枚数、保护甲状旁腺方面起到重要作用，本研究回顾性分析2018年1月至2020年1月间甘肃省人民医院普外科收治的初治甲状腺乳头状癌患者102例，通过使用纳米碳示踪甲状腺区域淋巴结，探索其在腔镜甲状腺乳头状癌手术中中央区淋巴结清扫与甲状旁腺保护的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月在我院收治并完成手术的102例甲状腺乳头状癌患者。纳入标准：（1）初次接受甲状腺手术；（2）术前超声检查及细针穿刺确诊或高度怀疑为单侧分化型甲状腺癌，术后病理确诊为单侧甲状腺乳头状癌；（3）肿瘤生长于甲状腺被膜内，无颈侧区淋巴结及远处转移等，术前均行超声检查，结果示肿瘤未侵及气管及喉返神经等周围组织；（4）具体术式选用腔镜下甲状腺腺叶切除加患侧中央区淋巴结清扫术。其中纳米碳组50例（术中注射纳米碳），非纳米碳组50例，两组间年龄、性别、肿瘤大小及分期、手术方式等方面差异无统计学意义（P＞0.05），手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法均行全身麻醉，接受腔镜下甲状腺腺叶切除加患侧中央区淋巴结清扫术，采用胸前入路。中央区淋巴结清扫步骤按王平等[9]所推荐的“七步法”完成，纳米碳组：显露甲状腺后，用皮试针抽取0.2 mL 纳米碳，选取1～2个点，经皮穿刺注射入腺体内（图1），每点约0.1 mL，注射时先回抽以免药物误入血管，约10 min后甲状腺及淋巴结逐渐黑染（图2），随后继续手术，甲状旁腺负显影（图3），清扫黑染的中央区淋巴结（图4）。非纳米碳组：不注射纳米碳，其余同纳米碳组。切下的标本送病检，统计两组患者标本中中央区淋巴结清扫枚数、微小淋巴结枚数、转移淋巴结枚数以及术后病理甲状旁腺误切率。

1.3 观察指标观察两组患者平均每例检出中央区淋巴结枚数、微小淋巴结枚数、转移淋巴结枚数及甲状旁腺误切率。

图1 经皮注射纳米炭到甲状腺腺体Fig.1 Percutaneous injection of nano-carbon into thyroid gland

图2 染色腺体Fig.2 Dyed gland

图3 甲状旁腺“负显影”Fig.3 Parathyroid"negative opacification"

图4 染色淋巴结Fig.4 Stained lymph nodes

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件分析获得的数据，计量资料数据用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检获中央区淋巴结数目纳米碳组甲状腺注射纳米碳后，甲状腺及中央区淋巴结呈现黑染状态，甲状旁腺及喉返神经未被染色，纳米碳组患者清扫淋巴结总数404枚，平均每例（8.08±2.75）枚，非纳米碳组检出淋巴结294枚，平均每例（5.65±2.18）枚，纳米碳组平均每例淋巴结检出数明显高于非纳米碳组，差异具有统计学意义（t=4.946，P＜0.05）。见表1。

2.2 微小淋巴结数量纳米碳组患者病理标本中微小淋巴结（＜5 mm）数量共127枚，平均（2.54±1.64）枚；而非纳米碳组患者病理标本中微小淋巴结数量64枚，平均（1.23±0.92）枚，纳米碳组微小淋巴结清扫数量与非纳米碳组微小淋巴结清扫数量比较差异有统计学意义（t=4.987，P＜0.01）。见表1。

2.3 转移淋巴结检出数纳米碳组清扫出转移淋巴结91枚，平均每例（1.82±1.38）枚；非纳米碳组患者清扫出转移淋巴结65枚，平均每例（1.25±0.91）枚，两组比较差异有统计学意义（t=2.476，P=0.015）。见表1。

2.4 两组甲状旁腺检获情况比较纳米碳组术后黑染组织中未检获甲状旁腺，术后标本未被染黑的组织中检获两枚甲状旁腺组织。非纳米碳组术后标本中发现10枚甲状旁腺，纳米碳组术后甲状旁腺误切率明显低于非纳米碳，差异有统计学意义（χ2=5.696，P=0.017）。见表1。

表1 两组患者术后相关指标比较Tab.1 Comparison of postoperative related indicators between the two groups ±s

表1 两组患者术后相关指标比较Tab.1 Comparison of postoperative related indicators between the two groups ±s

组别纳米碳组非纳米碳组t/χ2值P值例数50 52中央区淋巴结清扫枚数8.08±2.75 5.65±2.18 4.946＜0.001微小淋巴结枚数2.54±1.64 1.23±0.92 4.987＜0.001转移淋巴结枚数1.82±1.38 1.25±0.91 2.476 0.015甲状旁腺误切率[例（%）]2（0.04）10（0.19）5.696 0.017

3 讨论

甲状腺乳头状癌总体预后较好，但仍有部分患者会出现肿瘤复发或淋巴结转移[10]。转移途径多由原发灶转移至中央区淋巴结，随后转移到颈侧区淋巴结直至发生远处转移[11]，颈淋巴结发生转移是其复发率升高和存活率下降的独立危险因素。彻底清扫颈淋巴结对提高甲状腺癌根治术的疗效十分重要[12]，若术中未及时发现、清扫转移的淋巴结，则会增加术后肿瘤的复发率。LANG 等[13]证实预防性颈淋巴结清扫并不增加术后并发症发生率，但降低局部复发率。因此，甲状腺乳头状癌最小切除范围为：甲状腺腺叶切除加患侧中央区淋巴结清扫，随着甲状腺腺叶切除联合中央区淋巴结清扫例数的增多，术后并发甲状旁腺功能减退已成为影响患者术后康复的重要因素。TESHIMA等[14]报道甲状腺癌术后较易发生甲状旁腺功能减退，影响患者术后生活质量。WOJTCZAK 等[15]报道甲状腺癌根治术后发生永久性甲状旁腺功能减退症的概率可达4%，其原因常常是由于术中甲状旁腺损伤或血供障碍。如果术中甲状旁腺被误切或其血供受到影响，则会导致术后低血钙，引起肌肉抽搐、喉痉挛，严重的低血钙可能会刺激迷走神经导致心脏骤停，危及患者生命。故在甲状腺腺叶切除联合中央区淋巴结清扫术中外科医生面临的主要挑战仍然是如何有效保护甲状旁腺[16]，而最为关键的是如何有效保护好甲状旁腺的形态和功能[17]。术中显露并辨识甲状旁腺，减少其误切，可有效降低术后甲状旁腺功能低下的发生率。

随着经济的发展及人民生活水平的提高，腔镜甲状腺手术已成为外科医生及患者共同的追求，其最大优势在于能转移颈部切口位置、缩小切口、放大术野倍数，30°的镜头可将术野显露的更清楚。与开放手术相似，术中中央区淋巴结的彻底清扫及防止甲状旁腺误切是腔镜甲状腺手术中需要考虑的最重要参考指标。只有在术中准确辨识甲状旁腺，才能更好的原位保留甲状旁腺，纳米碳的引入能使术者更加彻底的清除中央区淋巴结，且较准确地识别甲状旁腺，减少副损伤[18]。纳米碳颗粒平均直径是150 nm，具有高度的淋巴结趋向性，利用其毛细血管内皮间隙与毛细淋巴管内皮间隙差异的染色原理，纳米碳不进入血管而易进入淋巴管，从而黑染甲状腺及其引流区域的淋巴结，局部注射时无明显不良反应[19]。同时因甲状旁腺大多处于中央区，且不接收甲状腺的淋巴回流，故形成负显影[17]。在中央区淋巴结清扫术中注射纳米碳可有效防范术后并发症发生[20]，术中注射纳米碳时常可见到黑染的甲状腺及淋巴结背景中凸显出淡黄色的甲状旁腺，则更易于保护甲状旁腺。但在术中注射纳米碳时需注意进针要适度，过深易致食管沟处黑染，不利于喉返神经入喉处的显露，过浅纳米碳易经针眼溢出，腺叶显影不完全，同时在拔出针头时要回抽一下，针头拔出后立即用纱布条压住注射点，以免纳米碳外溢后黑染手术视野，增加副损伤概率。

本研究选取的研究对象均为单侧甲状腺乳头状癌患者，行腔镜下甲状腺腺叶切除加单侧中央区淋巴结清扫，这样在中央区淋巴结数量方面的对比更为客观。多数甲状腺癌患者颈淋巴结转移的首站是中央区淋巴结，且多为隐匿，判断较为困难，HAO 等[18]认为纳米碳可使甲状腺癌前哨淋巴结黑染，且敏感度、特异度均较高。本研究通过对纳米碳标记中央区淋巴结甲状腺癌患者的临床有效性及安全性进行了评价，结果表明纳米碳组的平均每例淋巴结检出数明显多于非纳米组，可能因纳米碳的淋巴管选择性较高，使甲状腺癌转移的淋巴结甚至微小淋巴结黑染，以便术者术中清扫时能更加准确的识别转移的淋巴结，减少淋巴结残留，从而使中央区淋巴结的清扫更为彻底，与GU 等[21]的研究结果一致。

颈中央区部分淋巴结体积较小，位置隐蔽，因受手术医师临床经验及淋巴结所处位置等的影响，术中清扫时容易遗漏，而判断手术精准性的重要意义在于微小淋巴结的检出数量。YU 等[22]认为甲状腺癌手术中使用纳米碳可检出更多＜5 mm的微小淋巴结，本组结果显示，纳米碳组的平均每例微小淋巴结检获数明显多于非纳米碳组，差异有统计学意义。可能因纳米碳富蓄积＜5 mm的淋巴结，且易于染色前哨淋巴结，经纳米碳染色后，便于发现位于肌肉、血管间隙处的微小淋巴结，使得甲状腺癌术中淋巴结的清扫更为彻底，同时还有利于术者及病理医师分辨微小淋巴结，便于病理科医生取材，提高了他们从切除标本中找到微小淋巴结的概率，减少了人为因素对淋巴结检出的影响，从而使得患者术后病理分期更为准确，术后治疗更加精准有效。

在腔镜甲状腺乳头状癌手术中，遗漏潜在转移的淋巴结可导致患者术后复发率增加，本研究表明注射纳米碳后，纳米碳组平均每例转移淋巴结检出数明显多于非纳米碳组，同时发现黑染淋巴结发生转移的概率明显增高，因此术中清扫黑染组织便能更有效地清扫转移的淋巴结，降低术后二次手术的概率，为临床准确分期提供可靠依据，从而更科学地指导后续治疗，说明在腔镜甲状腺乳头状癌手术中使用纳米碳对中央区淋巴结清扫具有很好的指导意义，这与YU 等[22]的研究结果相似，可能因术中纳米碳能显示颈部淋巴结及淋巴管引流，使得颈部转移淋巴结更易于在术中发现，从而便于更彻底的清扫。

在腔镜甲状腺乳头状癌手术中，影响甲状旁腺误切的因素较多，误切率较高，HONE 等[23]发现甲状腺癌手术中甲状旁腺的误切率在12%～28%，故术中甲状旁腺的保护极为重要，保护的依据多为甲状腺精细化被膜解剖，术中应努力做到原位保留甲状旁腺且其血供不受影响，无法保留的甲状旁腺可主动识别，在冰冻结果确定后行自体移植，此外也可通过观察其表面有无血管、浮沉法、针刺法等对甲状旁腺进行术中确认及组织活力情况判定。同时还可利用其它辅助材料减少甲状旁腺的误切，WANG 等[17]报道分化型甲状腺癌手术中使用纳米碳，可降低术后甲状旁腺功能减退的发生率。术中利用纳米碳负显影甲状旁腺、正显影淋巴结的特点，使术中辨认甲状旁腺时更为准确。纳米碳注射后的理想效果是：甲状腺周围、气管前后淋巴结脂肪组织黑染，而不黑染甲状旁腺，故能在视觉上分辨甲状旁腺，本研究结果表明所有患者均无口周、手足麻木及抽搐等并发症，诚然熟练的腔镜手术操作技能、清晰的解剖可以明显降低甲状旁腺副损伤发生的概率。在术中甲状旁腺误切率方面，本研究结果发现与非纳米碳组比较，纳米碳组发生甲状旁腺误切率明显低于非纳米碳组，清扫中央区后的标本中经病理证实纳米碳组中有2枚存在部分或完整甲状旁腺的误切，非纳米碳组中有10枚存在部分或完整甲状旁腺的误切，主要因甲状旁腺位置具有多样性，常规手术中清扫中央区淋巴结时下甲状旁腺易被意外切除。在甲状腺组织中注射纳米碳后因甲状腺与甲状旁腺之间淋巴管不相通使甲状旁腺“负显影”，而中央区淋巴结显影，可一定程度上区分甲状旁腺与中央区淋巴结及周围脂肪组织，从而可以在术中更好的保护甲状旁腺，与吴干勋等[24]的研究结果一致。故在腔镜甲状腺乳头状癌手术中利用纳米碳“负显影”技术能对甲状旁腺的辨别更为准确，降低甲状旁腺的损伤，有效预防术后低血钙的发生。

综上所述，在腔镜甲状腺癌手术中应用纳米碳可以准确地查找颈部中央区淋巴结，显著增加淋巴结检出率，尤其是微小淋巴结的检获量，增强手术的精准性和彻底性，提高了甲状腺乳头状癌临床分期的准确性，为合理制定治疗方案及后续治疗提供了帮助，并在一定程度上减少甲状旁腺的损伤，减少术后低钙血症的发生率，可达到更加彻底清扫中央区淋巴结的效果，同时又起到保护甲状旁腺的作用，具有重要的临床实用价值。