急性中毒患者血液净化治疗后下肢深静脉血栓形成的高危因素分析

刘鑫，张琼

（中日友好医院，北京 100029）

0 引言

近年来，血液净化已广泛应用于临床，重症患者的抢救离不开血液净化治疗。与传统治疗方法相比，通过血液净化快速清除毒素或致病物质可提高患者生存率或至少缩短康复时间。目前对术后DVT的高危因素研究较多，但对急性中毒性血液净化患者DVT的高危因素研究较少。本研究对263例经血液净化的急性中毒患者进行回顾性分析，探讨血液净化治疗后下肢血栓形成的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年8月至2019年8月我院急诊科急性中毒患者为研究对象。纳入标准：①岁不受年龄限制；②急性毒性药物和农药临床诊断；③患者或家属同意血液净化治疗并签署知情同意书；④静脉专科护士置管及维护；⑤在置管前，经床旁便携式彩色多普勒超声检测未见下肢深静脉血栓形成。排除标准：①既往血栓史1例；②有导管血流感染史；③淋巴管回流梗阻史；④双下肢DVT或静脉瓣膜功能不全多普勒超声检查；⑤临床资料不完整；⑥凝血功能障碍或影响凝血功能的因素。血液净化治疗后下肢血栓形成的诊断标准：床头便携式彩色多普勒超声显示不完全关闭加压静脉腔,增加栓塞静脉的直径,和不同的回波强度在静脉腔,没有血液流动或流中断,脉冲多普勒显示血栓段无血流频谱。临床表现或体征：患肢肿胀、疼痛、皮肤溃疡、足脉丢失等症状。回顾临床资料，263例患者符合纳入标准。下肢血栓形成18例。

1.2 方法。收集方法，通过住院号搜索研究对象的住院病历，做好相关记录。

1.3 观察指标

1.3.1 急性中毒患者一般资料：性别、年龄、体重指数（BMI），BMI按中国参考标准参数为：正常、超重、肥胖3级，糖尿病、恶性肿瘤、脑血管疾病、吸烟、中毒程度、手术史、创伤等。

1.3.2 置管前验血：1d-二聚体：>0.5 mg/L阳性；2凝血酶原时间（PT）8.8-12.8 s，活化部分凝血酶时间（APPT）28-42 s，凝血酶时间（TT）12-18 s，纤维蛋白原FBG2.0-4.4 g/L，PT、APPT、TT降低、FBG升高均为阳性。

1.3.3 置管相关资料：置管次数、穿刺方法、穿刺针数、穿刺部位、穿刺肢。

2 结果

2.1 急性中毒患者血液净化后下肢血栓发生率。263例血液净化患者中18例出现下肢血栓，发生率6.84%。肢体一侧皮肤肿胀、疼痛和发红。床边便携式彩色多普勒超声显示血栓形成。

2.2 影响血液净化后下肢深静脉血栓发生的单因素分析。单变量分析下肢血栓形成的血液净化后，年龄、体重指数、糖尿病、脑血管疾病、外伤史，中毒程度，导管插入术前肺动脉栓塞，凝血障碍，穿刺方法，网站的穿刺，血液净化后血栓形成，有显著性差异（P<0.05），但没有显著性差异（P>0.05）之间的性别、恶性肿瘤、吸烟、操作的历史，导管，穿刺针数、穿刺肢数及血液净化后血栓的发生，见表1。

2.3 影响血液净化后下肢深静脉血栓发生的多因素。Logistic回归模型单因素分析纳入有统计学意义的变量P<0.05，结果显示年龄、体重指数、心脑血管疾病、中毒程度、d-二聚体值、凝血和穿刺部位是血液净化后下肢血栓形成的独立危险因素。

3 讨论

3.1 年龄是急性中毒患者血液净化后发生下肢血栓形成的危险因素。年龄与DVT有关。年龄越大，DVT发生率越高。

3.2 肥胖是急性中毒患者血液净化后下肢血栓形成的危险因素。肥胖是DVT的危险因素。随着体重指数的增加，DVT的发生率增加，当BMI≥35 kg/m2时DVT的风险增加6倍。

3.3 脑血管疾病是急性中毒患者血液净化后血栓形成的危险因素。心脏病和高血压患者有很多并发症，其中DVT是最常见的。据有关统计，脑血管病DVT的发生率高达24%。

3.4 急性中毒患者血液净化后，中毒程度是下肢血栓形成的危险因素。中毒程度与毒物代谢动力学有关，相对分子量、蛋白结合率、内源性清除率和分布体积影响毒物代谢动力学。高分子量、高蛋白结合率、内源性清除率低、分布体积小等因素可导致血液净化时间延长、制动次数增多、卧床时间延长，最终引起血液循环系统功能障碍，形成血栓。

3.5 血液参数异常是急性中毒患者血液净化后发生下肢血栓形成的危险因素。d-二聚体是交联纤维蛋白降解的特异性产物，能反映体内凝血和纤维蛋白溶解的变化。血浆中d-二聚体的定性或定量检测对DVT有早期诊断价值。

表1 急性中毒患者血液净化后下肢深静脉血栓发生的单因素分析例

3.6 股静脉是急性中毒患者血液净化后发生下肢血栓形成的危险因素。股静脉具有血流丰富、血管粗大、穿刺风险低、操作方便等优点，是血液净化的首选，但也增加了下肢DVT的风险。血液在深静脉管腔阻塞下肢，阻断静脉返回，而侧肢体的导管被限制，不能移动，导致血液流动缓慢，血浆纤维蛋白原升高，血液处于高凝状态，诱发下肢DVT的发生。

4 结论

综上所述，年龄、体重指数、脑血管疾病、中毒程度、d-二聚体值、凝血、穿刺部位是血液净化后急性中毒合并下肢血栓形成的危险因素。建议凝结肺动脉栓塞的变化值和四项应密切监测血液净化前后，应选择合适的穿刺网站，应该选择和适当的血液净化方法根据中毒的程度，从而有效地预防深静脉血栓形成。