吸烟与中老年糖尿病患者视网膜病变的相关性研究

孙梅 刘栩晗 王冰 高政南

1锦州医科大学附属第一医院内分泌科 121012; 2大连医科大学附属大连市中心医院内分泌科 116044

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病特异性的微血管并发症，每年造成超过10 000例的糖尿病患者失明，现已成为致盲的主要原因[1]。目前，DR的发病机制尚不十分明确，探讨DR发生、发展的相关影响因素对于DR的临床诊治及其基础研究均具有重要意义。截至目前，大量研究证实DR发生的不可干预危险因素有年龄、糖尿病病程、遗传、种族，可干预危险因素有血糖、血压、血脂[2]，而吸烟与DR发生、发展的关系尚无一致结论，且目前国内尚无相关随访研究。为此，本研究主要通过3年的随访研究，探讨吸烟与我国中老年2型糖尿病(T2DM)患者DR发生、发展的相关关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 依托中华医学会发起的中国2型糖尿病患者肿瘤发生风险的流行病学研究(REACTION)[3-4]以及后续研究，选取大连地区年龄大于等于40周岁的社区居民，共计10 207例，参与人群中行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)或馒头餐试验并诊断为T2DM及既往已明确诊断的T2DM患者共计2 362例，排除未行眼底照相、眼底照相结果不清、吸烟信息及相关协变量缺失的研究对象，最终有2 188例纳入本研究，其中225例患有不同程度的DR，3年后对此人群进行随访，截止目前共计随访1 104例，其中男性387例，女性717例，因死亡等各种原因失访1 084例。

1.2 研究方法

1.2.1 调查前准备 调查人员由大连医科大学附属中心医院的内分泌科医师、护士及硕士研究生组成，在流行病学调查前所有调查人员均接受上海交通大学附属瑞金医院的严格培训，并于调查前与社区居民签订知情同意书。

1.2.2 随访资料的采集 与所有参加普查者进行面对面调查问卷，明确其年龄、性别、糖尿病病史、高血压病史、用药史等，详细询问现在及过去是否习惯性吸烟、每日吸烟量、是否戒烟、戒烟时间、家人及同事是否习惯性吸烟、是否暴露于被动吸烟环境、暴露时间等。所有调查对象隔夜空腹12 h以上，采集右臂静脉血，测定空腹血糖、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)及血尿酸。无糖尿病病史者行OGTT试验，测定服糖后2 h血浆葡萄糖(2 hPG)水平；有糖尿病病史者行馒头餐实验，测定2 hPG。受试者留取晨尿，测定尿微量白蛋白及尿肌酐，并计算尿微量白蛋白/尿肌酐(UACR)。所有受试者行免散瞳眼底照相检查。

1.2.3 测定方法 采用日本佳能公司生产眼底免散瞳数码照相机(CRNON CR6-45NM)进行拍照，图像工作站利用Clinico医疗影像系统建立，由眼科医生和经眼科专业化培训的内分泌医生共同读片进行DR的诊断及分期(以眼底较严重的一侧为准)。血液采集应用NaF抗凝管，应用自动生化检测仪(ADVIA2400生化系统，Siemens公司，德国)己糖激酶法测定空腹血糖、2 hPG。HbA1c应用糖化血红蛋白毛细血管采集系统收集指尖全血，置于72孔冻存盒内，2～8℃低温保存，3周内由专业冷链快递公司运至上海交通大学医学院附属瑞金医院化验室，使用美国伯乐公司的Variant Ⅱ糖化血红蛋白测定仪，高效液相色谱法进行测定。血脂应用普通生化管采集空腹静脉血，于现场离心后-20℃保存，3周内由专业冷链快递公司运至上海交通大学医学院附属瑞金医院化验室，采用自动生化检测仪(ADVIA 1650生化系统，Bayer公司，德国)测定，总胆固醇与甘油三酯采用酶法，HDL-C与LDL-C采用匀相测定法。应用自动生化检测仪(BECKMAN COULTER IMMAGE 800自动分析仪，美国)速率散射比浊法测定尿微量白蛋白；应用自动生化检测仪(ADVIA 2400自动生化检测仪，Siemens公司，德国)肌氨酸氧化酶法测定尿肌酐。于静息状态下，测量坐位上臂血压及脉率，共3次，每次间隔5 min，取平均值。

1.2.4 诊断标准 (1)1995年中华眼科学会眼底病学组制定的DR分期标准：Ⅰ期：微血管瘤或合并小出血点；Ⅱ期：硬性渗出合并Ⅰ期病变；Ⅲ期：棉絮斑合并Ⅰ期或Ⅱ期病变；Ⅳ期：新生血管或合并玻璃体积血；Ⅴ期：纤维血管增殖膜；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离。Ⅰ～Ⅲ期为非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)，Ⅳ～Ⅵ期为增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)。(2)糖尿病诊断标准：采用2013年版《中国2型糖尿病防治指南》提出的糖尿病诊断标准：典型症状(多饮、多食、多尿、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖检测≥7.0 mmol/L，或加上葡萄糖负荷后2 hPG检测≥11.1 mmol/L。

1.2.5 定义 (1)主动吸烟：一生主动吸烟≥100支，且基线调查30 d内正在吸烟；被动吸烟：不吸烟者每周至少1 d内有15 min以上暴露于吸烟者呼出的烟雾中，且基线调查30 d内仍处于这种环境中。(2)戒烟：一生吸烟≥100支，但基线调查30 d前停止吸烟。(3)不吸烟：一生吸烟少于100支，或基线调查30 d内未处于被动吸烟环境中。(4)DR进展：基线时已患DR，3年后DR严重程度较基线状态进展Ⅰ期及Ⅰ期以上者。(5)PDR发生：基线时为非糖尿病视网膜病变(NDR)或NPDR，3年后进展至PDR。

1.3 观察指标 观察各组基线时的年龄、糖尿病病程、体重指数、舒张压、收缩压、空腹血糖、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、总胆固醇、甘油三酯、血尿酸、UACR等指标及3年的眼底变化情况，分析不同吸烟状态与DR发生、进展及PDR发生的相关性。

2 结果

2.1 基线临床特征 男387例(35.05%)，女717例(64.95%)，年龄(61.53±8.36)岁、糖尿病病程3.50(1.50～7.90)年、体重指数(26.69±3.46) kg/m2、收缩压(149.72±22.43) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压(82.17±12.27) mmHg、空腹血糖7.81(6.87～9.57) mmol/L、2 hPG 14.26(11.96～18.18) mmol/L、HbA1c 6.80%(6.30%～7.85%)、HDL-C 1.28(1.12～1.47) mmol/L、LDL-C 3.34(2.73～3.92) mmol/L、总胆固醇5.53(4.88～6.22) mmol/L、甘油三酯1.59(1.12～2.31) mmol/L、血尿酸314(272～365) μmol/L、UACR 7.64(5.21～15.80) mg/g。

2.2 不同性别DR发生、DR进展及PDR发生的情况比较 3年总DR发生率为31.98%，男性为32.77%，女性为31.55%，男性与女性DR发生率差异无统计学意义(P=0.693)；3年总DR进展率为28.72%，男性为33.33%，女性为26.23%，男性与女性DR进展率差异无统计学意义(P=0.468)；3年总PDR发生率为2.37%，男性为2.23%，女性为2.52%，男性与女性PDR发生率亦差异无统计学意义(P=0.638)。

2.3 不同吸烟状态DR发生率比较 中老年人不同吸烟状态间DR发生率有显著差别(P<0.05)。与不吸烟组相比，戒烟组人群DR发生率显著降低(P<0.05)。男性戒烟组DR发生率显著低于男性不吸烟组和被动吸烟组(P均<0.05)。与女性不吸烟组(30.20%)相比，女性主动吸烟组、被动吸烟组、戒烟组DR发生率分别为62.50%、33.70%、0.00%，组间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.4 不同吸烟状态DR进展率比较 中老年人不同吸烟状态间DR进展率差异有统计学意义(P<0.05)。与男性不吸烟组(28.60%)相比，主动吸烟组、被动吸烟组、戒烟组DR进展率分别为25.00%、25.00%、100.00%，组间差异无统计学意义(P均>0.05)；女性不同吸烟状态组间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.5 不同吸烟状态PDR发生率比较 中老年人不同吸烟状态间PDR发生率差异无统计学意义(P>0.05)。与男性不吸烟组(3.2%)相比，主动吸烟组、被动吸烟组、戒烟组PDR发生率分别为0.6%、1.7%、5.0%(P均>0.05)；与女性不吸烟组(2.2%)相比，主动吸烟组、被动吸烟组、戒烟组PDR发生率分别为0.0%、3.3%、0.0%(P均>0.05)，见表1。

表1 不同吸烟状态DR、DR进展及PDR发生的情况比较

2.6 DR发生、DR进展及PDR发生的Cox回归分析 以DR发生为因变量，在校正了Cox回归单因素分析P<0.1的糖尿病病程、空腹血糖、HbA1c等因素后，男性戒烟组与不吸烟组DR发生率存在显著差异(P=0.010)；与男性不吸烟组相比，主动吸烟组及被动吸烟组DR发生率无统计学差异(P均<0.05)；与女性不吸烟组相比，主动吸烟组、被动吸烟组及戒烟组DR发生率无统计学差异(P均<0.05)，见表2。

以DR进展为因变量，Cox回归多因素分析显示男性组未出现P<0.1的因素，与男性不吸烟组相比，男性主动吸烟组、被动吸烟组及戒烟组DR进展率无统计学差异(P均<0.05)；Cox回归多因素分析显示2 hPG、UACR与女性DR进展有关，在校正了此两项因素后，女性被动吸烟组与不吸烟组相比，DR进展率差异无统计学意义(P<0.05)，见表2。

以PDR发生为因变量，分别校正了Cox回归单因素分析P<0.1的因素后，与男性不吸烟组相比，男性主动吸烟组、被动吸烟组及戒烟组PDR发生率差异无统计学意义(P均<0.05)；Cox回归单因素分析显示：与女性性不吸烟组相比，女性主动吸烟组糖尿病病程、2 hPG、LDL-C的P<0.1，被动吸烟组HbA1c、收缩压、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C的P<0.1，戒烟组糖尿病病程、2 hPG、HbA1c、总胆固醇、LDL-C的P<0.1，分别校正这些因素后显示，女性主动吸烟组、被动吸烟组及戒烟组PDR发生率差异无统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 吸烟状态与DR发生、DR进展、PDR发生关系的Cox回归多因素分析

3 讨论

DR是糖尿病高度特异性的微血管并发症，研究显示，几乎所有的1型糖尿病患者和超过60%的T2DM患者在病程达20年后均会出现不同程度的DR[5]。一项包括35项研究(22 896例研究对象)的荟萃分析结果显示，全球DR患病率为34.6%(95%CI: 34.5～34.8)，PDR患病率为6.96%(95%CI:6.87～7.04)[6]。一项包括73项研究的荟萃分析分析显示，吸烟是1型糖尿病患者DR的危险因素，是T2DM患者DR的保护因素[7]。

本研究数据经Cox回归多因素分析显示，男性戒烟组与不吸烟组DR发生率有显著性差异(HR=0.260)；与男性不吸烟组相比，主动吸烟组及被动吸烟组DR发生率差异无统计学意义；女性不同吸烟状态各组间DR发生率差异无统计学意义。提示男性戒烟是DR发生的保护因素，男性主动吸烟及被动吸烟与DR发生无关，女性吸烟状态与DR发生亦无关。Janghorbani等[8]研究显示，吸烟状态与DR的发生无关。一项针对1 562例糖尿病患者的研究也表明吸烟与DR无关[9]。Guillausseau等[10]对64例T2DM患者随访研究发现，HbA1c平均值及基线高血压与DR的发生有关，而吸烟状态与DR发生无关。Chaturvedi等[11]在横断面研究的基础上对1型糖尿病患者(不伴DR)进行研究分析，发现糖尿病病程、HbA1c、甘油三酯、腰臀比为DR发生的危险因素，而吸烟与DR的发生无关。

本研究分别以DR进展及PDR发生为因变量，数据经Cox回归多因素分析显示：男性及女性不同吸烟状态各组间DR进展率及PDR发生率差异均无统计学意义。多项研究结果与本研究一致，Yan和Ma[12]的一项针对1 100例T2DM患者的研究表明，吸烟与DR进展无关。Klein等[13]研究结果显示，25年的DR进展率为83%，PDR发生率为42%，DR缓解率为18%，吸烟状态与DR的进展、缓解及PDR的发生均无关。Janghorbani等[14]对2 133例NDR及NPDR的T2DM患者进行了平均5.1年的随访，结果显示，糖尿病病程长为T2DM患者PDR发生的危险因素，而吸烟状态与PDR的发生无关。一项针对729例糖尿病患者的研究表明，吸烟与PDR的发生无关[15]。

然而，也有研究与本研究结果不一致，Stratton等[16]选取1 919例T2DM受试者，整理了其6年的基线及随访资料，吸烟状态分为吸烟、戒烟及不吸烟，结果显示，DR的发生与基线血糖、随访6年血糖、高血压及不吸烟显著相关；对于基线时已患有DR的研究对象，DR的进展与高龄、男性、高血糖及不吸烟相关。吸烟者DR的发生、发展RR值分别为0.63(95%CI：0.48～0.82)和0.50(95%CI：0.36～0.71)，提示吸烟与DR的发生、发展均相关，且吸烟为保护因素。考虑结果不一致的原因可能为：(1)随访时间不同：Stratton等的研究随访时间为6年，而本研究随访时间为3年。(2)被动吸烟：被动吸烟是指生活和工作中在吸烟者周围的人们不自觉地吸进烟雾尘粒和各种有毒的物质，研究显示，吸烟者吐出的冷烟雾中，烟焦油含量比吸烟者吸入的热烟雾中的多1倍，苯并芘多2倍，一氧化碳多4倍，且被动吸烟与黄斑变性、白内障及Graves眼病等多种眼病有关[17]。因此本研究考虑了被动吸烟这一因素，而Stratton等的研究未考虑这一点。(3)不同吸烟状态随访比例不同：Stratton等研究吸烟者随访率为55%，不吸烟者随访率为60%，吸烟者随访率低于不吸烟者，且差异有统计学意义(P=0.000 4)；本研究基线2 188例糖尿病患者，吸烟者883例，不吸烟者1 208例，3年随访到吸烟者442例，不吸烟者621例，吸烟者随访率为50.06%，不吸烟者随访率为51.41%，吸烟者随访率虽低于不吸烟者，但差异无统计学意义(P=0.565)。

本研究是一项以中老年人群为基础的随访研究，在一定程度上反映了糖尿病患者DR的自然史，并通过HR值反映了吸烟状态与DR发生、发展及PDR发生的关联强度，为相应的临床及基础研究提供了有力的证据。本研究提示，戒烟是男性DR发生的保护因素，而国内外对T2DM患者戒烟与DR发生关系的研究较少，因此本研究为DR的临床研究提供了新的思路。另外，本研究考虑了被动吸烟这一因素，使研究结果更具说服力。当然本研究也有一定的不足之处，本研究是在以中老年人群为基础的流行病学研究基础上进行的3年随访研究，因随访工作尚未结束，目前随访率较低，且在数据分析过程中未考虑随访3年时间内研究对象吸烟状态的改变对DR的疾病进程造成的影响。另外本研究随访时间为3年，而DR为糖尿病的长期并发症，因此应期待本研究进一步随访结果。