王雅静,陈井亚,陈 虎
(南京中医药大学附属医院放射科,江苏 南京 210000)
肾盂尿路上皮癌(renal pelvic urothelial carcinoma,RPUC)在临床中相对罕见,占所有尿路上皮癌的5%~10%[1]。影像学检查、内窥镜和尿液细胞学检查是重要的诊断方式。大多数RPUC 危险程度高,临床多采用根治性肾输尿管切除伴膀胱袖口切除术。早期准确诊断和定位对指导治疗及改善预后等有重要临床意义[1]。现对15 例RPUC 的CT 表现进行总结分析,探讨其影像学特征,旨在提高该病的术前诊断准确率。
1.1 一般资料 回顾性分析我院2017 年3 月至2019 年6 月经病理证实为RPUC 的患者15 例,其中男12 例,女3 例;年龄63~85 岁,平均(74.9±7.6)岁。15 例中,1 例为无症状体检发现;1 例仅表现为腰部酸胀不适;13 例表现为肉眼血尿,其中2 例伴腰部不适。
1.2 仪器与方法 均于术前7 d 内行CT 平扫及增强扫描。采用Philips Brilliance 64 排MSCT。患者取仰卧位,行全腹部扫描。扫描参数:120 kV,200~500 mA,层厚及层距均为1 mm,螺距1。增强扫描经肘静脉团注100 mL 碘海醇(碘浓度300 mg/mL),流率4 mL/s;皮质期为注射后31 s,实质期70 s,排泄期3~5 min;延时20 min 后采集CTU 图像。扫描获得数据经后处理工作站行MPR。
1.3 图像分析 由2 位分别有8、10 年泌尿生殖系统诊断经验的放射科医师对图像进行分析,重点观察肿瘤部位、数量、大小(测量轴位病灶最大层面的长径及垂直短径)、形态、边界、密度及囊变情况,周围侵犯情况,如肾窦脂肪受压、肾包膜不完整、肾周脂肪间隙浸润,强化方式及强化程度。意见不同时,经协商得到一致结果。
2.1 肿瘤位置、大小、形态 15 例均为单发,位于右肾6 例,左肾9 例。6 例表现为肾盂内软组织肿块,最大径1.7~5.5 cm,病灶形态规则,局部向肾盂内突出;3 例表现为肾盂壁增厚,部分累及肾盂输尿管连接处;6 例表现为肾实质区软组织肿块,边界不清,最大径1.3~6.7 cm,其中位于肾上极2 例、中极1 例、下极2 例。患侧肾脏形态:1 例肾皮质轻微膨隆,3 例局部凹陷,余11 例未见明显改变。
2.2 CT 表现 CT 平扫示3 例肾盂壁增厚,伴或不伴肾盂积水,病灶CT 值40~55 HU;增强扫描可见均匀轻度强化,部分累及上段输尿管。12 例肿块型病灶平扫均呈软组织密度影,CT 值35~57 HU,增强扫描可见相对均匀轻中度强化,皮质期强化程度与肾髓质相似,低于肾皮质,肾实质期及排泄期病灶强化程度较前相似,但明显低于肾实质;9 例可见肾盂、肾盏扭曲、变形,肾窦脂肪间隙消失(图1~3)。15 例病灶均未见明显囊变坏死区;11 例患侧肾脏灌注较对侧明显降低。8 例行排泄性尿路造影(CTU)检查,6 例表现为肾盂腔内充盈缺损,2 例肾盂扭曲、变形,8 例均有不同程度积水。15 例中3 例伴肾门淋巴结肿大。
2.3 手术及病理 15 例中1 例行穿刺活检,14 例行手术治疗,其中2 例行全肾切除术,8 例行单侧肾输尿管切除术,4 例行根治性肾输尿管切除及膀胱袖状切除术。病理切片均经HE 染色及免疫组织化学染色证实为RPUC,其中9 例癌组织侵及肾窦脂肪、肾实质、并侵犯肾被膜及肾周脂肪组织,6 例可见脉管癌栓及神经侵犯。
图1 男,64 岁,血尿2 个月 图1a CT 平扫示左侧肾盂结节状稍高-等密度病灶突出于肾盂内 图1b~1d 动态增强扫描呈轻度延迟强化,术后病理证实为左肾盂尿路上皮癌 (RPUC)(Ⅰ型)图2 男,78 岁,1 周前无明显诱因出现肉眼血尿 图2a CT 平扫示右肾上极见等密度软组织肿块影,边界模糊 图2b~2d 动态增强扫描呈轻度延迟强化,术后病理证实为左RPUC(Ⅱ型)图3 男,85 岁,2 个月前无明显诱因出现肉眼血尿 图3a CT 平扫示右侧肾盂管壁增厚,累及上段输尿管 图3b~3d 动态增强扫描呈延迟强化,术后病理证实为右侧肾盂及输尿管上段尿路上皮癌(Ⅲ型)
3.1 病因及病理基础 RPUC 高峰发病年龄是75~79 岁,平均64 岁,男性多发[2],无痛性血尿是RPUC最常见也是最典型的临床表现,偶有腰部酸胀或腰痛等症状[1]。尿路上皮癌的独立危险因素包括吸烟、接触致癌物(苯胺、芳香胺、含氮染料、联苯胺等)、环磷酰胺治疗和巴尔干肾病等[2]。RPUC 多为乳头状变异的移行细胞癌,表现为乳头突起,往往级别较低,病变晚期可侵犯黏膜下;浸润性病变多呈结节状或宽基底状,多侵犯至黏膜下区域。随着病情进展,肾盂浸润性肿瘤常侵犯肾髓质,累及集合管系统。
3.2 CT 分型及表现 根据RPUC 的CT 表现[3-5],将病灶分为3 种类型:①Ⅰ型,肾盂内肿块型,本组6例,占40.0%。②Ⅱ型,肿块浸润肾实质型,根据肾盂、肾盏内是否有肿物分为A、B 型[6],A 型由肾盂内肿块型向肾盂、肾盏及肾实质浸润,侵袭性较强,本组5 例,占33.3%;B 型肾盂、肾盏内无明显肿物,肿瘤起源于肾盂邻近肾实质侧,向肾实质浸润生长,本组1 例,占6.7%,此型易误诊为中心型肾细胞癌或集合管癌。③Ⅲ型,肾盂壁增厚型,本组3 例,占20.0%。
CT 表现可总结为以下几点:①RPUC 病灶主体一般位于肾盂及肾窦内,伴或不伴肾窦脂肪浸润[7];Ⅰ型和Ⅱ型肿块平扫呈结节状或片状影,与肾实质相比,呈等或稍高密度,囊变、坏死及钙化少见,肾盂呈充盈缺损或受压性改变,肾窦脂肪移位或消失,较大时可侵犯肾实质,但一般不会引起肾脏形态改变。本组Ⅰ、Ⅱ型各6 例,平扫均为等或稍高密度影,仅1例Ⅱ型较大病灶致肾脏轮廓轻微膨隆,与既往文献[4,8]报道一致。②Ⅲ型早期一般显示不清,晚期盂壁不规则增厚,多呈等密度影,增强扫描均匀轻度强化,部分患者可见肾盂及输尿管扩张、积水。③RPUC为乏血供肿瘤,增强扫描病灶相对肾实质呈持续性低强化,边界模糊[9-10];本组15 例与文献[9]报道相符,皮质期即呈轻中度强化,强化程度低于肾皮质,实质期及排泄期强化与前相似。④RPUC 向下浸润输尿管可表现为管壁增厚或软组织肿块,该特征与RPUC 的上皮起源相关[8]。⑤9 例可见肾盂肾盏扭曲、变形,肾窦脂肪间隙消失,该征象对病变的分期及手术区域的规划有很大帮助。⑥增强扫描部分肾脏或全肾强化程度明显减低[11],边界模糊,可能的原因是当病灶较大时,肿瘤病灶破坏肾脏供血小动脉,病灶远端肾实质血流量减少、灌注减低,导致对比剂灌注减低,也间接反映了肾脏功能的损伤。⑦本组8例行CTU 检查,表现为肾盂腔内充盈缺损[12],根据肿瘤的发生部位及病灶大小可表现为以下3 种[2,5]:结节状充盈缺损、肾盂肾盏扭曲变形、集合管系统完全或不完全阻塞。本组6 例表现为充盈缺损,2 例肾盂扭曲、变形,8 例均有不同程度积水。⑧晚期肿瘤可转移至肾门及腹膜后淋巴结。
3.3 鉴别诊断 RPUC 应与以下疾病鉴别:①肾细胞癌,病灶中心常位于肾皮质,可突出于肾脏轮廓外。肾细胞癌为富血供肿瘤,强化多呈“快进快出”[13],病灶内常包含脂质成分,囊变、坏死多见,可见假包膜。而RPUC 为乏血供肿瘤,一般呈轻中度强化,且易向肾盂输尿管连接处延伸。当两者生长方式典型时,CT鉴别较易[14-15]。但当肾细胞癌较大侵犯肾盂时鉴别较困难,需病理确诊。②肾集合管癌,起自肾髓质的远端集合管上皮,非常罕见,占肾肿瘤的1%~2%,恶性程度高,预后差[16]。根据肿瘤起源位置分为3 型:单纯髓质型、皮质-髓质型、皮质-髓质-肾盂型(最常见),影像主要表现为以髓质为中心的实性或囊实性肿块,可同时累及肾皮质、肾盂,密度多不均匀,呈浸润性生长,增强扫描呈轻度延迟强化,易出现淋巴结转移[16-17]。RPUC 强化程度较集合管癌低,可发生肾积水,且易侵犯输尿管,上述特点有助于两者鉴别[14]。但Ⅱ型RPUC 与集合管癌鉴别相对困难,需病理确诊。③肾周感染性病变,其中肾盂肾炎表现为肾盂壁增厚,与Ⅲ型RPUC 相似,但肾盂肾炎一般有感染的临床表现,不伴无痛性肉眼血尿,CT 平扫盂壁均匀增厚,增强扫描强化程度更明显,肾周可见渗出样改变[18-19],经抗感染治疗后病灶明显缩小或消失。Ⅱ型RPUC 需与肾脓肿鉴别,两者均表现为肾实质强化程度降低,但肾脓肿一般起病急骤,且易伴高热、腰痛等临床表现[20]。④其他鉴别诊断,部分良性病变也可表现为肾盂或肾盏的充盈缺损,如出血性病灶、真菌球、脱落的结石等[2]。另外,肿瘤病变,如鳞状细胞癌、髓质癌和转移性癌;非肿瘤性病变,如黄色肉芽肿性肾盂肾炎、栓子(软化斑)、局灶性肾盂肾炎、分枝杆菌感染、创伤继发的实质性挫伤,也可能与肿块相似[5]。临床病史、实验室检查和影像学检查都有助于RPUC 与以上疾病的鉴别诊断。
综上所述,RPUC 是一种发病率较低的恶性肿瘤,临床以无痛性肉眼血尿和腰痛为首发症状。CT表现有一定特征性,肿瘤的中心位置、密度及强化方式等具有诊断意义。