脉压及脉压指数与自发性脑出血早期血肿扩大的关系

王修军

随着神经影像学的发展，人们已经认识到大约1/3的自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,ICH)患者早期存在血肿扩大(hematoma enlargement,HE)[1]。HE是ICH早期神经功能恶化的独立危险因素[2]，导致致残率、死亡率增加，预后不良[3]。目前HE尚无特效治疗方法，因此探讨其预测因素具有十分重要的临床意义。

目前关于脉压(pulse pressure,PP)与脉压指数(pulse pressure index,PPI)对HE的影响，国内外报道较少。本研究旨在探讨PP、PPI与ICH患者早期HE的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象来源于2014年1月-2019年12月菏泽市立医院神经内科住院患者，纳入标准：年龄>18岁，由CT证实的原发性脑出血，发病后6 h内完成首次头部CT扫描，发病6～24 h内复查头部CT、测量血压、采集病史、知情同意。排除标准：已知外伤、动脉瘤、血管畸形、Moyamoya病、肿瘤、血液系统疾病等所致的脑出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、单纯的脑室出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死，除外合并主动脉瓣关闭不全、重度贫血、甲状腺功能亢进等影响PP的疾病。

1.2 方 法

1.2.1 HE的诊断标准及分组 根据患者发病后24 h内复查头部CT与首次CT比较，血肿体积增加≥6 ml或血肿体积增加33%以上为HE[4]。采用多田氏公式法[5](V=π/6·abc·k，a为血肿最大层面长径，b为最大宽径，a与b垂直，c为层数，k为层厚)计算血肿体积，根据有无血肿扩大分为血肿扩大组和血肿稳定组。

1.2.2 血压测量方法 所有患者均于入院后5 min内完成血压测量，血压测量前均未使用降压药物、脱水药物，患者取仰卧位，使用台式水银血压计测量右上肢肱动脉处血压，收缩压、舒张压分别取Korotkoff音第1、5音，连续测量3次，间隔至少1 min，取均值作为血压值。

1.2.3 PP、PPI计算 PP=收缩压-舒张压;PPI=PP/收缩压。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对资料进行整理和统计分析，组间均值使用t检验，使用趋势χ2检验分析PP、PPI不同分层上的早期HE发生率，受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析评价PP、PPI对早期HE的预测价值，并对两者曲线下面积进行U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入428例ICH，血肿扩大组116例，其中男82例，女34例，平均年龄(61.12±11.63)岁；血肿稳定组312例，其中男186例，女126例，平均年龄(61.14±11.15)岁。出血部位统计，血肿扩大组116例，其中丘脑出血34例，壳核出血62例，脑叶出血14例，小脑出血4例，脑干出血2例；血肿稳定组312例中丘脑出血47例，壳核出血184例，脑叶出血55例，小脑出血20例，脑干出血6例。

2.2 两组间PP、PPI比较 血肿扩大组PP、PPI平均值均高于血肿稳定组，其差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.3 趋势χ2检验分析PP、PPI不同分层上的早期HE发生率比较 为了研究随着PP水平的升高、PPI的增大，早期HE的发生率有何变化规律，把所有病例按照PP、PPI从高到低进行分层，统计不同层面上HE的发生率，趋势χ2检验显示，随着PP水平的升高、PPI的逐渐增大，早期HE发生率亦逐渐增大，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.4 PP及PPI对HE的预测价值 使用ROC曲线来确定PP、PPI预测早期HE的最佳界值，绘制出两者的ROC曲线下面积，当PP的最佳界值为70 mmHg，PP预测ICH患者发生早期HE的敏感度、特异度分别为0.80、0.72；PPI的最佳界值为0.43，PPI预测HE的敏感度、特异度分别为64%、73%。对两者ROC曲线下面积进行U检验，两者差异无统计学意义(P>0.05)(见表3、图1)。

表1 两组间PP(mmHg)、PPI参数比较

表2 不同PP、PPI分层早期HE发生率比较

表3 PP、PPI预测早期HE的ROC曲线分析

图1 PP、PPI预测HE的ROC曲线

3 讨 论

高血压是ICH最为主要和可调节的危险因素，现行指南认为，脑出血急性期将血压控制在140/90 mmHg以下可能是安全的，并有助于减少早期HE[6]，然而各血压指标(收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压、脉压指数)与HE的关系仍有争论。既往研究发现，PP是心脑血管疾病发生与死亡的独立预测因子，其预测价值大于收缩压、舒张压[7,8]，PP增大与脑卒中的发生存在正相关关系，PP每增加10 mmHg，卒中的相对危险度增加11%，全因死亡增加16%[9]。既往研究表明PP与ICH早期HE相关[10,11]。本研究发现血肿扩大组的PP高于血肿稳定组(χ2=9.601，P<0.05)，随着PP水平的升高，ICH早期HE发生率亦逐渐升高(趋势χ2=100.879，P=0.000)，提示PP与ICH早期HE密切相关，是ICH早期HE的预测因子，与既往研究结论一致。

PP是心脏射血和整个动脉系统共同作用的结果，依赖于左心室射血和动脉壁的结构特点，反映大动脉硬化的程度[12]，PP增大会使血流对动脉管壁的剪切应力和搏动性血流增加[13]，导致血管内皮细胞受损，NO释放减少，血管平滑肌增生，动脉管壁弹力纤维容易发生疲劳断裂，脂质透明样变性，最终使动脉管壁的僵硬度升高、顺应性下降。当ICH发生时，PP增大使破裂的动脉不易止血而导致HE。

PP的局限性在于，当PP相同而收缩压、舒张压不同时，PP就不能反映不同个体间大动脉的硬化程度，故提出用PPI来评价大血管的硬化程度。有研究表明，随着PPI的增大，卒中患病率显著增加[14,15]，PPI与ICH早期HE的关系，既往鲜见报道，本研究发现血肿扩大组的PPI高于血肿稳定组(χ2=7.139，P<0.05)，随着PPI的增大，ICH早期HE发生率逐渐增加(趋势χ2=129.185，P=0.000)，提示PPI与ICH早期HE密切相关，是ICH早期HE的预测因子。

本研究使用ROC曲线来确定PP及PPI对HE的预测价值，两者ROC曲线下面积分别为0.779和0.726，但两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明PP和PPI预测早期HE发生的准确性无明显差异,PP预测早期HE的敏感度、特异度为0.80、0.72;PPI预测早期HE的敏感度、特异度为0.64、0.73，较高的敏感度和特异度进一步说明PP和PPI是ICH早期HE的预测因子。PP及PPI预测早期HE的最佳界值分别是70 mmHg和0.43，这提示我们当临床上发现ICH患者PP超过70 mmHg，或PPI超过0.43时，要高度警惕发生早期HE的可能性，及时复查头部CT以便早期发现、尽早采取相应治疗措施，减少ICH的病死率、致残率。另外，PP及PPI作为ICH早期HE的预测因子，提示早期降低PP、PPI可能是潜在的治疗靶点，今后可进行前瞻性、大样本的临床研究，进一步确定PP及PPI对ICH早期HE的预测价值。

ICH早期HE的原因十分复杂，本研究存在样本量较小，资料未对年龄等因素进行调整等缺陷，PP及PPI对ICH早期HE的影响有待进一步研究。