大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者早期神经功能恶化的影响因素分析

章礼勇，施雪英，唐向阳，袁良津，曹 莉

急性脑梗死早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)是患者短期及长期预后的危险因素[1]，与不良结局有很强的相关性[2]，发生率在10%～40%，有资料显示[3～5]END发生与入院血压、血糖、NIHSS评分、房颤、颅内大血管病变等多因素相关，甚至有症状的出血性转化、继发性癫痫等并发症加剧END。本研究选取大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)闭塞致急性脑梗死患者，对基线NIHSS评分、血压波动、影像学改变等资料分析，研究这类患者发生END的危险因素，以便临床早期评估病情、合理制定防治措施提供充分依据。

1 对象和方法

1.1 一般资料 2017年1月-2019年12月我院神经内科收治的3760例急性脑梗死患者中，回顾性纳入符合入组条件的MCA闭塞致急性脑梗死患者134例，其中男78例，女56例，年龄35～90岁，平均(66.17±12.92)岁。END组48例，男22例，女26例，年龄42～90岁，平均(69.56±10.91)岁；非END组86例，男56例，女30例，年龄35～88岁，平均(64.28±13.61)岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁;(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》2014版的急性脑梗死诊断标准；(3)经CT或MRI明确梗死灶分布于大脑中动脉区域,CT血管成像(CTA)[6]或MRI血管成像(MRA)[7]证实病灶侧伴有MCA闭塞。排除标准：既往卒中病史且遗留神经缺损症状较重(mRS评分>2分)；超早期静脉溶栓、血管内治疗患者(机械取栓或MCA支架置入术)；烟雾病；心肺功能不全、精神障碍不能配合患者。入组方法：患者入院后即行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，为入院基线NIHSS评分，72 h内NIHSS评分较基线NIHSS评分增加≥2分定义为END[8]。将72 h NIHSS评分增加≥2分的患者纳入为早期神经功能恶化组(END组)，<2分为非早期神经功能恶化组(非END组)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集 记录患者入院时的性别、年龄；既往病史：如高血压病、糖尿病、心房颤动、卒中病史(包括后遗症状况)等；嗜好：吸烟平均≥1支/d，持续半年以上;嗜酒白酒平均每日≥60 g，持续半年以上。所有患者入院后首次全自动生化仪检测血清空腹肝肾功能、血糖、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂、尿酸、同型半胱氨酸等，并行十二导联常规心电图检查。

1.2.2 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 所有患者入院后即进行NIHSS评分，作为基线NIHSS评分，72 h内每日均行NIHSS评分，发生病情变化时及时NIHSS评分，并与基线NIHSS评分对比。

1.2.3 血压变异性(blood pressure variability，BPV) 所有患者入院后72 h内严格监测每日血压。将72 h内收缩压平均值(SBPm)、收缩压标准差(SBPsd)、收缩压变异系数(SBPcv)、收缩压最大最小差值(SBPmax-min)、舒张压平均值(DBPm)、舒张压标准差(DBPsd)、舒张压变异系数(DBPcv)、舒张压最大最小差值(DBPmax-min)作为BPV的参数，其中SBPcv=SBPsd/SBPm×100%，DBPcv=DBPsd/DBPm×100%。

1.2.4 影像学检查 血管成像检查：所有患者入院3 d内行CT血管成像(CTA)或者MR血管成像(MRA)检查，依据华法林-阿司匹林症状性颅内疾病(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID)[9]研究组标准：MCA主干无显影的考虑为闭塞。侧支循环评估：参照Tan评分[10]，共0～3分，0分：MCA区域侧支无血供;1分：0

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者在吸烟、嗜酒、糖尿病、高血压病、脑卒中病史以及血清胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂、白蛋白、尿酸、高同型半胱氨酸血症、脑卒中病史等差异无统计学意义(均P>0.05)；在性别(男)[22(45.8%) vs 56(65.1%)，χ2=4.709,P=0.03]、年龄[(69.56±10.91) vs (64.28±13.61)y，t=2.454,P=0.016]、发病时间(h)[10(4,42) vs 24(8,72)，z=-2.724,P=0.006]、入院NIHSS评分[9(5,16) vs 4(2,9)，z=-4.353,P<0.001]、侧支循环良好[15(31.3%) vs 66(76.7%)，χ2=26.668,P<0.001]等差异有统计学意义(均P<0.05)(见表1)。

2.2 两组患者血压变异性(BPV)比较 与非END组相比，END组患者BPV参数SBPsd[(17.36±3.98) vs (11.52±4.64)mmHg，t=7.326,P<0.001]、SBPcv[(11.96±3.18) vs (8.07±3.08)%，t=6.949,P<0.001]、SBPmax-min[(50.29±10.81) vs (32.37±12.74)mmHg，t=8.226,P<0.001]、DBPsd[(9.34±2.73) vs (8.05±2.93)mmHg，t=2.497,P=0.014]、DBPcv[(11.48±3.44) vs (9.86±3.44)%，t=2.618,P=0.01]、DBPmax-min[(26.69±8.00) vs (22.67±9.07)mmHg，t=2.558,P=0.012]差异具有统计学意义(均P<0.05)(见表2)。

2.3 影响早期神经功能恶化的多因素Logistic回归分析 通过两组患者的一般资料单因素分析,将P<0.05的因素，如性别、年龄、发病时间、入院NIHSS评分、侧支循环、BPV参数等作为自变量，进行Collinearity诊断，无多重共线性，纳入多因素二元Logistic模型。结果提示：侧支循环不良(OR=8.330，95%CI1.629～42.587，P=0.011)、BPV参数SBPmax-min(OR=1.110，95%CI1.008～1.221，P=0.033)是MCA闭塞致急性脑梗死患者发生END的独立危险因素(见表3)。

2.4 影响早期神经功能恶化SBPmax-min的ROC曲线分析 SBPmax-min的ROC曲线结果：BPV参数SBPmax-min的 ROC曲线下面积(AUC)为0.85(95%CI0.788～0.912，P<0.001)，预测END的敏感度93.8%，特异度64%，Youden指数为0.577，最佳截断值35.5(见图1)。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者血压变异性参数比较

表3 影响END的多因素Logistic回归分析

图1 SBPmax-min的ROC曲线

3 讨 论

大脑中动脉(MCA)急性闭塞导致急性梗死的在超早期时间窗内通过静脉溶栓、血管内机械取栓等治疗，已取得了成熟发展。但超过时间窗的、或者在时间窗内但不适合血管内治疗的这部分患者占大部分。先前有资料证明在没有溶栓的急性脑梗死患者中颅内血管狭窄与END(early neurological deterioration，END)相关[11]。本研究134例患者均伴有梗死灶侧MCA闭塞，未纳入静脉溶栓以及早期血管内治疗的患者。对于END界定，目前尚无统一标准，且病理生理学尚未完全阐明，Jihoon[12]等研究发现，10.4%患者经历了END，其中94.5%发生在前3 d。本研究134例患者中，入院后72 h内发生神经功能恶化48例，占35.82%，与既往的研究一致。END与急性脑梗死患者的短期及长期预后有很强的相关性[1,2]，即使缺血性卒中患者的基线卒中程度相似，由于个体差异性以及基础疾病状况的不同，预后不尽相同[13]。

有研究[14,15]显示，无论是小血管性卒中还是大血管闭塞导致卒中，早期血压变异性(blood pressure variability，BPV)是END的独立预测因素。大约80%的卒中患者最初血压升高，随后几天即可稳定，即血压的波动随着病情的稳定而减少。在缺血性卒中的急性期，人脑的自动调节能力下降，脑血流变得被动地依赖于全身动脉压并且更可能受到影响，即使是很小的BP波动，也可能通过侧支引起大脑灌注的重要变化，例如脆弱的缺血性神经元的过度灌注，导致水肿、出血转变、或者灌注不足、梗死扩展[16，17]。本研究中，BPV参数SBPmai-min是END的独立危险因素，有效预测END敏感度94%，特异度64%，Youden指数为0.577，最佳截断值35.5。我们推测，MCA闭塞后，其穿透动脉开口变窄或闭塞，从远端到近端组织区域的局部缺血增加，高BPV为维持血液动力学稳定性，从而损害大脑的自动调节功能，一方面过高的收缩压(SBP)增加脑水肿，甚至出血转化；另一方面过低SBP使得MCA闭塞后侧支循环灌注不足进一步恶化，进而脑组织缺氧面积不断增加，神经元丢失增多，髓鞘脱失，导致END。有研究[18]发现在MCA闭塞溶栓后，M1段如未能再通，原发性血栓延长，灌注不足进展加剧，最终导致END。

侧支循环(collateral circulation)在颅内外大血管闭塞的患者中发挥中重要的作用，本研究143例MCA闭塞患者，其中81例侧支循环良好，占60%以上。Wufuer[19]等学者研究发现，在颈动脉闭塞的急性和亚急性缺血性脑卒中患者，侧支循环状态与适当血压水平呈负相关性。推测在颅内外大血管闭塞后，在压力梯度作用下，促使预先的小动脉开放，形成侧支血管网[20]，以软脑膜侧支循环为主，与大脑前、后动脉的皮质支吻合。或者诱发血管内皮细胞“发芽”形成毛细血管网。良好的侧支循环建立，有利于减轻梗死后缺血半暗带，减缓END。有研究[21，22]指出，在MCA狭窄大于50%的患者中，无症状患者的侧支循环和脑血流明显优于有症状患者，而且患侧的脑血管的反应性(cerebrovascular reactivity，CVR)减低，可见侧支循环在MCA狭窄或闭塞中发挥重要作用。在本研究中，END组侧支循环良好患者占31.3%，远低于非END组的76.7%。逻辑回归分析提示侧支循环不佳是END的危险因素。

本研究有不足之处，为单中心研究，样本量偏少，可能存在研究结果偏差。MCA闭塞评估、侧支循环建立在CTA或MRA基础上，没有与数字减影血管造影术(DSA)对比，影像学上的误差可能对研究结果有一定的影响。综上所述，影响MCA闭塞致急性脑梗死发生END的因素较多，需要综合考虑，侧支循环不良、血压的变异性是MCA闭塞致急性脑梗死患者早期神经功能恶化的危险因素，尤其早期有效防止血压的大幅度波动，有利于控制END的发生。有待后期继续增大样本，观察研究结果。