老年急性大面积脑梗死患者持续颅内压监测联合阶梯式治疗的效果分析

陈国昌，石小峰，陆云涛

随着目前老龄化社会来临，老年人的健康问题受到很多专家的重视，而缺血性脑卒中是老年人中常见病，尤其急性大面积脑梗死更是老年患者常见的致残致死原因，对于此类患者，去骨瓣减压术是其治疗的主要方法，但总体预后却欠佳[1]。由于老年人特殊的生理结构，是否采用不同的治疗方式，避免过度干预，予达到减少并发症、减轻医源性损伤为目的而得到更好的疗效。本研究拟分析老年急性大面积脑梗死患者在脑室型颅内压监护下降阶梯方案的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选择2015年11月-2019年10月间入院患者46例，根据随机数字表法分为ICP组23例与对照组23例。其中ICP组年龄62～86岁，平均(63.8±8.3)岁，男9例，女14例；其中一支主干动脉闭塞5例、累及两支主干16例、三支主干动脉均梗死2例。对照组年龄60～88岁，平均(60.5±7.6)岁，男10例，女13例；其中一支主干动脉闭塞3例,累及两支主干17例,三支主干动脉均梗死3例。上述类别组间数据经对比分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比较性。纳入标准：(1)入院头部CT显示大面积低密度脑梗死病灶，且位于大脑半球部位；(2)CT检查提示脑梗死病灶向对侧偏移，脑室受压或中线移位≦1 cm；(3)入院后GCS评分8～12分，双侧瞳孔正常或一侧瞳孔轻度扩大；(4)年龄≥60岁，无其它遗传性及家族性疾病；(5)患者或家属签署知情同意书并经两位医师确认。排除标准：排除小脑半球、脑干部位所致脑梗死，或家属签字不同意，且年龄<60岁、生命体征不平稳、双侧瞳孔散大或中线移位>1 cm的患者。

1.2 研究方法 ICP组：家属理解病情并签署知情同意书后，入院1 h内行脑室型ICP监测微创手术。位置选择梗死病灶一侧，常规取眉间上方9.0 cm、中线旁开2.5 cm为穿刺点，严密消毒铺巾，局部浸润麻醉后，选择十字头颅锥快速颅锥，置入带ICP探头的脑室外引流管(索菲萨牌)，如中线偏移，方向需偏向对侧约15～20度左右，突破侧脑室壁见脑脊液引流后及时夹闭，植入约6.0～7.0 cm深度，末端接密封且有明确刻度的无菌引流袋。引流管口用碘伏棉球环绕覆盖，避免渗液感染，引流量及脱水剂使用根据ICP监测数值进行动态调整，控制每日引流量在50～100 ml,监测时间为7～10 d。阶梯性减压方案：患者入重症监护室，适当镇静镇痛治疗，取平卧位，头部摆正，抬高25度～35度的体位，减少外界刺激；严密检测血清钠、血糖数值，警惕高血糖，可使用胰岛素降糖，避免使用葡萄糖水静滴[2]，血钠维持在145～155 mmol/L，控制静滴速度；实时测量体温，酌情使用亚低温治疗，尽量使体温保持在37 ℃以下[3]；根据体重指标微泵德巴金警惕抽搐发作；平稳释放脑脊液，速度2～4 ml/H，避免过多过快，根据ICP数值使用甘露醇脱水,并辅予高渗盐水，目标使血浆渗透压达到320～340 mmol/L；控制血压在150～160 mmHg/85～95 mmHg之间，避免血压下降过快过低，维持脑灌注压在70～90 mmHg[4]。对照组:入院后行常规药物治疗，根据患者的意识、双侧瞳孔改变及头部CT结果及时调整治疗方案。

1.3 疗效评价标准 (1)所有患者随访3个月，采用FIM指数进行日常生活能力评价，总分为126分(运动功能91分，认知功能35分)。126分=完全独立;108～125分=基本独立;90～107分=有条件下独立;72～89分=轻度依赖;54～71分=中度依赖;36～53分=重度依赖;19～35分=极重度依赖;18分=完全依赖。(2)观察统计ICP组及对照组并发症比例(包括凝血功能异常、褥疮及肺炎)并进行对比分析。

2 研究结果

ICP组中23例患者中，20例脑室ICP监测后初始ICP值>20 mmHg,释放少量脑脊液后ICP下降，但有1例患者后期持续高于30 mmHg,最高达40 mmHg，经降阶梯治疗仍无效，虽检查双瞳孔未见改变，仍选择标准去骨瓣减压术，术后恢复良好，其余病例均行降阶梯治疗后ICP<25 mmHg。对照组中15例患者意识、瞳孔改变，均行去颅骨减压手术。术后3个月ICP组FIM评分(90.81±6.08)高于对照组FIM评分(76.56±7.82)，差异有统计学意义(t值=12.63，P=0.003<0.05),说明ICP组脑功能恢复情况较显著；在常见并发症数据上，ICP组在凝血功能异常、肺炎等比例均低于对照组，对照组并发症总数也明显高于ICP组(见表1)。

表1 ICP组及对照组并发症对比结果(n，%)

3 讨 论

对于急性大面积脑梗死，大部分学者认为，一旦出现意识、瞳孔改变，去骨瓣减压术是唯一可行的治疗方式，可减少病死率[5，6]，改善预后。但对于此类老年患者，是否应尽早行减压手术在临床诊疗上仍存在考究，有文献[7]提出小剂量脱水剂即能使大部分此类患者获益。事实上传统的去骨瓣手术造成的机体损伤较大，导致术后恢复时间长，感染率高，并发症多，去除的骨瓣后期需二次修补，特别对于老年患者，这种医源性创伤越明显，带来的后果越严重。因此，对老年患者尽可能选择对体质影响最小的各种微创方式越来越受到学者的关注[8]，为了更好地指导老年急性大面积脑梗死患者的治疗方案，评估开颅手术指征，减少不必要的医源性损伤，我们在争取患者家属同意下进行了此项临床对比研究。

本研究中ICP组患者均在脑室ICP监测的指导下行降阶梯治疗,适量脑脊液引流，疗程中尽量控制ICP在10～20 mmHg的范围,最高不超过25 mmHg，维持脑灌注压始终在70～90 mmHg。本组中有6例患者出现一侧瞳孔散大，还有5例患者出现意识下降，反应迟钝，动态监测ICP在25～35 mmHg之间，头部CT显示5例脑梗死加重，6例脑水肿加重，释放部分脑脊液后ICP有下降趋势，争取家属理解后继续药物保守治疗。虽其中1例行开颅手术，但余下患者经严密观察ICP数据，维持降阶梯方案，3～5 d后瞳孔、意识逐渐恢复，顺利度过危险期，避免了盲目开颅手术。而对照组中15例患者瞳孔或意识出现改变，复查头部CT示病灶加重，均立即安排去骨瓣减压术。研究结果经对比分析，具有以下特点:(1)ICP组患者比对照组日常生活能力恢复较好，而开颅手术后FIM评分普遍较低，考虑脑组织暴露受损后自由基或其衍生产物对神经组织的毒性作用，增加脑间质水肿、创伤后炎症反应，加重了残存神经元的进一步损害。预示开颅手术可能会增加患者脑功能受损风险[9]。(2)脑室型ICP监测释放适量脑脊液比脱水剂更有效降颅压治疗，尤其对老年患者脑疝前期，效果更显著。(3)ICP组老年患者并发症发生率低，23例患者中仅有3例发生肺炎，1例褥疮，而对照组中出现凝血功能异常5例，术后颅内出血3例，肺炎10例和发生褥疮3例，还有1例出现颅内感染。说明对于此类患者，脑室型ICP监测结合降阶梯治疗可从中获益。

笔者结合文献分析其原因有以下几点：(1)老年人临床反应与病理变化非平行关系，易误诊漏诊；(2)老年人脑组织有不同程度的脑萎缩，脑沟脑回变深，脑实质减少约20%～30%，颅内代偿空间增大，在释放部分脑脊液后，即使中线位移亦能得到有效缓解;(3)老年人血管弹性差，脆性变大，且术后因凝血功能受到影响[10]，开颅减压易继发血肿;(4)脏器功能衰退致老年人耐受力差，加上机体免疫力及抵抗力下降，开颅手术打击后易诱发一系列并发症[11]，影响神经功能恢复。

脑室型有创ICP监测操作方便简捷，创伤小，我们选择脑梗死侧置管，其优点在于精确且稳定地反映ICP数值，以及CSF引流不会加重中线向对侧移位，减少环池受压，避免脑干功能进一步受损。ICP监测及降阶梯治疗可使此类大部分患者免于盲目手术，也使需要开颅的患者得到真实可靠数据，结合文献及本研究表明，我们建议ICP数值持续>30 mmHg经降阶梯治疗仍无效情况下，可选择开颅减压手术[12]。而不是简单的根据意识及瞳孔的变化来选择开颅手术指征，以免产生过度医疗，造成不必要的机体再次损伤。

因此，对于急性大面积脑梗死老年患者， 采用脑室内ICP监测通过阶梯式治疗[13]能有效控制ICP及维持良好脑灌注压下，保守治疗范围可适当放宽，以减少老年并发症的发生，避免医源性的神经功能损伤，有一定的临床应用价值，为此类患者的临床救治提供了新的方向。