甲状腺肿瘤的影像诊断思维

张士玉 施启丰 张晔 梁宗辉

病例资料患者，女，17 岁，因偶然发现左颈部肿块10 d 入院。患者10 d 前偶然间触及到左颈部一肿块，大小如鸡蛋，无疼痛不适感；当地医院B 超：甲状腺左叶等回声结节；我院B 超示甲状腺左叶实性肿块，TI-RADS 分级3类。病程中无声音嘶哑及吞咽困难，无胸痛咳嗽，无怕热多汗。临床查体：颈软，颈部正中线偏左侧可触及一大小约2 cm×3 cm 中等质地肿块，活动度可，并且可随吞咽上下移动，无压痛及搏动，边界清，气管尚居中。血TgAb 升高（55.76 IU/ml），TPOAb升高（83.79 IU/ml），余甲状腺相关激素数值均正常。

影像表现：CT 平扫加增强检查示： 甲状腺左叶肿大，内见大小约2.7 cm×2.8 cm 类圆形低密度肿块影，其内密度不均，并见一规则的小点状钙化影位于边缘区，包膜相对完整，边界尚清，气管受推压轻度变形，平扫CT 值约21～45 HU，增强后强化不均，动脉期CT 值约47～241 HU，静脉期CT 值约45～187 HU，延迟期CT 值约46～144 HU（图1）；甲状腺右叶未见异常；颈部未见肿大淋巴结影。考虑甲状腺腺瘤可能大，不除外恶性。

手术发现：术中见甲状腺左叶内质地中等的实质性肿块，大小约4 cm×3 cm，包膜光滑，血供丰富。病理结果：左侧甲状腺滤泡性腺瘤，大体及镜下所示肿瘤见包膜完整，滤泡及滤泡上皮细胞大小相对较一致（图2）。

讨论 甲状腺腺瘤是滤泡上皮起源较为常见的甲状腺良性肿瘤，生长缓慢，病程长，多达数月或数年，女性为好发群体，以中青年多见。临床症状多不明显，经常因体检或偶然发现颈部结节或肿块来院就诊。甲状腺腺瘤病理类型包括滤泡性、乳头状及不典型性腺瘤，其中最常见的为滤泡性腺瘤［1］。甲状腺滤泡性肿瘤包括滤泡性腺瘤和滤泡性癌，两者即便在病理上也存在一定鉴别困难，唯后者核分裂像略常见，主要根据影像学上是否出现被膜、血管及邻近甲状腺组织的侵犯来进行判断，因此影像学检查是甲状腺肿瘤诊断的重要手段，CT 增强检查是主要方法之一［2］。本例为一年轻女性，偶然发现左侧颈部一肿块，与文献报道相符［3］。

病理证实滤泡性甲状腺腺瘤为实性，多呈圆形或类圆形，包膜完整，切面类似正常甲状腺组织，常出现囊变、出血、坏死、钙化和纤维化等改变［2］。典型的CT 表现为形态规则、多为单发类圆形结节或肿块影，可见完整包膜，边界清楚，密度为均匀低密度，伴有囊变、出血或坏死时呈混杂密度，钙化少见，周围组织受压推移无受侵改变，颈部无肿大淋巴结影；增强后可见瘤周环状强化伴有瘤内结节样强化，是甲状腺腺瘤的特征性表现［2,4］。本例为甲状腺左叶单发类圆形富血供肿块，平扫为不均匀低密度，边缘区见小点状钙化，包膜相对完整，增强后动脉期肿块呈不均质明显强化，伴有瘤内结节样强化及瘤周环状强化，并见裂隙状不强化区，随时间延迟强化范围扩大，不强化区逐渐缩小，病灶强化逐步均匀，但与正常甲状腺组织相比仍呈相对稍低强化，气管轻度受压变形，周围没有发现肿大的淋巴结，属于相对典型的甲状腺腺瘤表现。

甲状腺滤泡性腺瘤的鉴别诊断主要为甲状腺腺瘤样增生、甲状腺滤泡性癌。这三种病变在病理上具有类似的表现，影像学对术前定性和鉴别诊断具有较高的参考价值。超声主要是根据肿瘤的大小、边界、回声、囊变、钙化、边缘及血供来进行鉴别［5］。CT 诊断与超声具有类似之处，即根据肿瘤的大小、形态、边界、密度、囊变、钙化、边缘和强化等特点来进行鉴别。甲状腺腺瘤样增生常为多发病灶，一般密度均匀，边缘模糊，伴有囊变、坏死时病灶密度不均，增强扫描病灶有强化，强化程度一般不如正常甲状腺，且病灶内无强化结节［6］。甲状腺滤泡性癌形态多不规则，密度稍低且不均匀，边界模糊不清，砂砾状钙化相对较常见，增强后多为不均质强化［2］，病灶常突破包膜侵犯邻近器官，颈部淋巴结肿大多见［7］。本例肿瘤包膜相对完整，增强后具有典型的包膜强化和瘤内结节样强化，无周围组织的侵犯和肿大淋巴结，因此首先考虑为良性肿瘤，但肿块偏大，内部密度不均匀，有小囊变和钙化，强化亦不均匀，所以存在恶变的可能性，术前诊断充分考虑到了这些影像学特点。

影像诊断思维甲状腺肿瘤的诊断同样需要遵循“先定位、后定性”的诊断原则，一般而言在定位上不存在太大困难，肿块位于甲状腺内，巨大的肿块也往往与甲状腺具有密切关系；主要困难在于定性诊断，影像学检查的主要目的是判断肿瘤性质及其与周围结构的关系。

影像学诊断需要结合临床和实验室检查，譬如甲状腺腺瘤样增生通常伴有甲状腺激素分泌异常所引起的临床症状，而甲状腺瘤或甲状腺癌通常没有明显的临床症状。对于无症状、偶然发现的甲状腺肿瘤而言，需要密切观察肿瘤本身在影像学上的表现，通过影像学特征来达到定性诊断的目的。甲状腺肿瘤的影像学征象与大多数其他部位的肿瘤类似，主要是根据肿块的大小、形态、边界、密度/信号、内部成分、强化程度及方式、与邻近器官组织的毗邻关系、周围淋巴结等征象来进行综合判断。

甲状腺肿瘤中最常见的是甲状腺腺瘤，其中又以滤泡性腺瘤最常见。与其他部位的良性肿瘤类似，一般而言，甲状腺腺瘤主要表现为肿瘤较小、形态规则、边界清晰、密度/信号均匀、强化均匀且呈持续强化，强化程度往往低于正常甲状腺组织；较大的肿瘤可出现囊变、坏死、出血和钙化，影像学上具有相应的表现；但肿瘤包膜完整、与周围组织的关系是推压而非侵犯、周围没有肿大淋巴结等恶性征象。而恶性肿瘤则形态欠规则、边界模糊，与正常甲状腺组织分界不清，密度/信号往往不均匀，强化不均匀且呈相对“快进快出”式的强化，即延迟期强化程度下降更显著，继发改变如囊变、坏死、出血等与良性肿瘤类似，与周围组织粘连紧密或者有侵犯征象，往往伴有颈部淋巴结的肿大。这些影像学特点与大多数部位的良恶性肿瘤鉴别诊断具有类似之处，譬如肝癌、肾癌等富血供肿瘤都具有这样的特点，即便是坏死、囊变等继发改变，对鉴别良恶性的帮助亦不大，而甲状腺肿瘤所具有的独特之处为钙化，对良恶性肿瘤的鉴别具有重要价值。一般而言，恶性肿瘤出现钙化的概率更高，且钙化往往微小，呈沙砾样位于肿瘤内；良性肿瘤出现钙化的概率小，且往往为边缘钙化或者孤立、粗大钙化。CT 对钙化敏感，所以在甲状腺肿瘤的鉴别诊断中具有较高价值。此外，甲状腺是富含碘的组织，而CT 对比剂为碘剂，对于甲状腺功能异常的患者，要评估碘剂的影响，此时MRI 可作为备选检查方案。MRI 的优势不仅仅在于多序列成像可获得更多信息，其动态增强扫描与CT多期增强扫描类似，可通过强化程度、强化方式、强化模式来鉴别良恶性肿瘤，且扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）对肿瘤非常敏感，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值有助于鉴别良恶性肿瘤，即恶性肿瘤ADC 值更低。

总之，甲状腺腺瘤为甲状腺良性病变中较常见的一种肿瘤，病理上以滤泡性腺瘤最常见，典型甲状腺腺瘤CT 平扫及增强表现具有一定的特点，因此术前行CT 增强检查对滤泡性甲状腺腺瘤多可做出明确诊断，为临床治疗方向选择提供良好的参考依据。