颅面骨巨细胞修复性肉芽肿影像分析及鉴别诊断

吕敏锐 欧阳龙源 夏军

巨细胞修复性肉芽肿（gaint cell repairtive granuloma，GCRG）是少见的非肿瘤性骨内病变，具有局部侵袭性。Jaffe［1］于1953 年最先使用巨细胞修复性肉芽肿一词来描述下颌骨的GCRG 病变，他认为病变是由骨内出血或创伤引起，伴有增生和修复反应。此前，这种病变一直被认为是巨细胞瘤。1962 年Ackerman 等［2］研究者发现GCRG 的发生与创伤及炎症无必然联系，也缺乏修复的相关要素，更倾向于用巨细胞肉芽肿（giant cell granuloma，GCG）一词来描述，并认为病变是由纤维结缔组织、多核巨细胞、含铁血黄素及类骨质或骨小梁组成。

本文通过总结8 例发生于颅面骨的GCRG 的临床特征及影像学表现，并复习相关文献，以期提高对其认识。

资料与方法

1.一般资料（表1）

8 例患者中，男5 例、女3 例，患者年龄22～53岁，年龄平均数为32.5 岁。单发病变7 例，多发病变1 例。其中5 例有术前的CT 及MRI、2 例有术前CT、1 例有术前MRI 检查。病变部位累及颞骨、蝶骨、乳突、骨性外耳道、额骨眶部及下颌骨。

2.影像检查方法

CT 检查采用Siemens 64 排螺旋CT，扫描参数：管电压120～160 kV，管电流200～400 mA，层厚1.5～5 mm，螺距1～5 mm。MRI 检查采用Siemens 1.5 T MRI 扫描仪及GE 1.5 T MRI 扫描仪，8 通道头部线圈。平扫包括横轴面、冠状面的T1WI、T2WI。扫描参数为：T1WI（TR：388～1907，TE：13～23），T2WI（TR：4000～8000，TE：95～160），层厚3～6 mm，矩阵大小为256×256。增强扫描：对比剂为钆双胺注射液，剂量0.2 ml/kg，经肘静脉手动推注后行横断位、冠状位T1WI 扫描。其中2 例行DWI 扫描。

3.图像分析

对GCRG 在CT 及MRI 图像上病灶发生的部位、形态、边界、信号、及与周围组织的关系及增强扫描后的强化特点进行分析。

结 果

8 例GCRG 发病部位累及颞骨、蝶骨、乳突、骨性外耳道、额骨眶部及下颌骨，均经手术及病理证实为GCRG。临床表现为头痛、头晕者6 例，张口受限者3 例，局部肿胀者3 例，其中有中耳炎病史2 例，余6 例均无明确创伤及感染病史，临床资料见表1。术前诊断考虑骨巨细胞瘤、骨肉瘤、侵袭性黑色素瘤、软骨母细胞瘤可能，仅2 例术前考虑GCRG。

7 例患者行CT 平扫检查，均表现为膨胀性溶骨性骨质破环，病灶内可见小骨嵴或残余骨，均无明显硬化边及骨膜反应，病变穿透骨皮质（图1a、2a、3a），其中5 例对颞叶呈推压改变，2 例突破硬脑膜颅内侵犯。7 例患者可见不均匀软组织密度影及囊变坏死区域（图1a、2b、3b）。下颌骨多发病变者，囊变坏死显示不明确（图5）。6 例行MRI 平扫及增强检查，表现为病灶主体T1WI 呈不均匀等或低信号，T2WI 呈不均匀低信号改变。其中可见多发T1WI 等低信号、T2WI 高信号囊变坏死区域（图1b～1d）。3 例MRI 图像示病灶周围可见T1WI低信号、T2WI 低信号环 （图4a、4b）。MRI 增强扫描，均呈不均匀的轻中度强化，囊变坏死区域间可见分隔样强化（图4c、4d）。2 例行DWI 扫描，DWI及ADC 均呈低信号改变。

病理光镜下8 例病变均可显示多核巨细胞、梭状纤维细胞、含铁血黄素颗粒或出血改变，部分可以灶泡样细胞。4 例可见反应性成骨及灶性钙化（图6）。其中5 例进行了免疫组化，5 例Ki67 3～10%（+）、P63 均为（-）、3 例CD68（+），其余2 例未作CD68 检查。

讨 论

1.发病机制及临床表现

GCRG 的发病机制尚不明确，发病无明显的性别及年龄倾向，目前文献报道的病例年龄范围为6 岁至82 岁［3］。本病认为与出血、外伤、炎症有关，如下颌骨病变常见于拔牙术后及种植体周围［4,5］，还有下颌的病变在穿刺活检后肿块在短期内迅速增大，表现出类似恶性肿瘤的快速增殖［6］。但Ackerman 等［2］认为与创伤及出血史无必然联系。此外有文献报道GCRG 于妊娠期快速生长，认为激素水平与GCRG有关［7］。GCRG的发病机制尚未达成共识。本组2 例有慢性中耳炎病史，且其中一例有中耳炎手术史，术后反复流脓耳闷，其余6例患者无明显的创伤、炎症及妊娠相关诱因。因此本病是否与出血、外伤、炎症因素有关，还有待大宗病例进一步验证。

临床表现多以占位效应为主，最常见的表现是软组织肿胀和疼痛，症状取决于受累部位。由于病变具有局部侵袭性，若病灶侵袭周围组织则导致相应的症状发生。累及颞叶多表现为头晕头痛，累及颞颌关节导致张口受限、张口偏斜，累及面神经导致面部麻木。此外还可以表现为鼻塞、听力受损、视力受损、搏动性耳鸣等［2］。本组病例多以头痛、头晕及软组织肿块为主要表现，3 例累及下颌骨髁突表现为张口受限，1 例听力受损。

表1 基本信息及主要症状

图1 男，22 岁，a)CT 平扫轴位，右侧中颅骨窝呈膨胀性骨质破坏，其内可见纤细骨嵴，周围可见不均匀软组织密度影；MRI 平扫加增强：b)T1WI 轴位、c)T2WI 轴位，病灶主体呈不均匀的T1WI、T2WI 低信号；d)T1WI 轴位增强扫描，呈不均匀轻中度强化 图2 女，53 岁，CT 平扫：a)、b)右侧中颅窝（累及颞骨岩部、蝶骨大翼、髁突）呈膨胀性骨质破环，突破骨皮质向颅内侵犯，其内可见点状残余骨 图3 男，46岁，CT 平扫：a)、b)右侧中颅窝额骨眶部、颞骨、蝶骨大翼呈膨胀性骨质破环，眶部可见骨质重塑，可见密度不均匀软组织密度影

2.影像学特点

GCRG 是较少见且容易误认为恶性肿瘤的疾病，尤其是在头颈颌面部相对较集中，其他部位为散发。目前报道的发病部位包括上下颌骨、颞骨、蝶骨、筛窦、髁突、颧骨等部位［8,9］，大部分位于颅面骨，少部分位于手足短骨，偶尔见于脊柱、长管状骨［10,11］，多为个案报道。病变常常为单发，易有多发的报道［12,13］。本组病例7 例为单发病变、1 例为多发；多发病变者，病灶位于下颌骨体右侧及双侧下颌骨升支。

CT 可见病灶呈膨胀性骨质破坏，骨皮质吸收变薄，可见散在沙砾样残余骨及纤细骨嵴，一般无硬化边及骨膜反应。病灶区域可见软组织密度影，合并囊变坏死时，表现为软组织内不均匀低信号，病变可以合并出血，表现为软组织内不均匀高信号［14,15］。本文单发的GCRG 病变的CT 表现与既往报道类似，呈膨胀性溶骨性破环，骨皮质吸收变薄。发生于下颌骨的多发GCRG 病变CT 表现双侧下颌骨升支呈虫蚀样破环，未见硬化边及骨膜反应；下颌骨体见软组织密度影，可见细小骨嵴。8例病变骨皮质均变薄、局部病灶穿透骨皮质。1 例患者的CT 示病灶内粗颗粒样钙化较多，病理诊断考虑为巨细胞修复性肉芽肿并肿瘤性钙盐沉积。Lv 等［16］曾经报道1 例GCRG 合并二水焦磷酸钙盐沉积病例，此例影像学表现与之相似。

MRI 上信号根据病灶的不同组织成分表现各异，病灶主体呈T1WI 等、低信号及T2WI 低信号，DWI 呈低信号［17］。病变可合并囊变、坏死，囊变区域在T2WI 上呈高信号，囊变区域通常为多房样改变，病灶内可见出血信号，根据出血所处的时间和分期呈相应的信号，新鲜出血时，T1WI 上呈点片状稍高信号，或病灶周围可见高信号环［18］。陈旧性出血时，边缘可见含铁血黄素沉积，呈T1WI、T2WI低信号环。增强扫描囊变区域呈分隔样轻、中度不均匀强化。Ma 等［19］对颞骨GCRG 行DSA 检查显示病灶有丰富的血管，推测可能是增强扫描呈不均匀强化原因。此外病变DWI 及ADC 序列上呈低信号，无扩散受限，也反映了其良性病变的特性。本组6 例患者行MRI 平扫及增强检查，信号特征与既往报道相符。位于中颅窝累及颞骨、蝶骨、额骨眶部乳突的6 例病变向周围侵犯，颞叶受压呈推移改变。

图4 男，33 岁，T1WI、T2WI 轴位：a)、b)病灶周围可见T1WI、T2WI 低信号环（箭）；c)T1WI 增强扫描示囊变区域间呈分隔样强化；d)T2WI 冠状位示右侧颞叶呈推压性改变 图5 女，25 岁，CT 平扫：a)、b)下颌骨体右侧见软组织密度影，可见细小骨嵴 图6 光镜（HE×200）可见梭形细胞及多核巨细胞及含铁血黄素，梭形细胞增生呈束状分布，多核巨细胞、含铁血黄素分布不均匀

良性病变常见膨胀性生长方式，与周围的组织分界明显，对周围器官和组织形成挤压或阻塞，一般不破坏器官的结构或功能。颅面部GCRG 多对周围组织具有侵袭性，另外，Chuong 等［20］根据临床方式及影像学特征对发生于下颌骨的GCRG 分为侵袭性及非侵袭性。侵袭性GCRG 定了以下五个标准：（1）生长迅速；（2）骨皮质变薄；（3）骨皮质穿孔；（4）牙根吸收和牙齿移位；（5）病灶大于5 cm。非侵袭性的病变通常无症状，生长缓慢且复发率较低。本组下颌骨多发病变按照Chuong 标准应被定义为侵袭性GCRG。

3.病理学特点

病变主要成分为结缔组织，内有纤维细胞、炎性单核细胞，多核巨细胞，病变中可见出血，或含铁血黄素沉积，外围见到类骨质及骨小梁。免疫组织化学分析多显示Ki-67（+）、CD68（+）、SMA（+）、Vimentin（+）等［21,22］，Ki67 为细胞进行有丝分裂增殖的标志。本组5 例进行了免疫组化，5 例Ki67 3%～10%（+），3 例CD68（+）、P63 均为（-），与既往文献报道相符。

4.鉴别诊断

发生于颅面部的CGCG 需要与骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、甲状旁腺亢进棕色瘤、动脉瘤样骨囊肿及软骨肉瘤鉴别。

骨巨细胞瘤（giant cell tumor，GCT）：是中间型肿瘤，常发生于骨骺软骨板融合后的骨端，呈偏心性溶骨性膨胀性骨质破坏，多数无硬化边，其内无钙化。恶变者，软组织血供丰富呈高信号。对于发生于颅面骨的GCT，姜卫国等［23］认为“交界角征”是发生于颅面部GCT 的CT 特征性改变，即在肿瘤与正常颅骨交界处呈现高密度的角状区，其边缘超出正常颅骨范围，角度小于180°。病理光镜下GCT 多核巨细胞体积更大、更分散，有更多的细胞核（50～100），单核基质成分更丰富，而不是纤维成分，而GCRG 更常见类骨质、出血、含铁血黄素或纤维成分［24］。

软骨母细胞瘤（chondroblastoma，CB）：多位于干骺闭合前的骨骺，亦可发生于颅颌面骨，内可见钙化，病灶周围可见完整或者不完整的高密度硬化边，可作为与GCRG 鉴别诊断指征［25］。

甲状旁腺功能亢进棕色瘤（brown tumor）：棕色瘤是原发或继发性甲状旁腺功能亢进引起的反应性溶骨性病变，甲状旁腺功能亢进棕色瘤与GCRG 通过影像征象难以区分，大小不一，可为单发或者多发，可见全身普遍骨质疏松、骨外钙化等表现。另外，结合血清及尿钙、磷，甲状旁腺激素、血清碱性磷酸酶等水平可进行鉴别诊断。此外，对于甲状旁腺激素升高的患者，还可以用99Tcm-MIBI 全身显像或99Tcm-MDP 全身骨显像评价原发性甲状旁腺功能亢进症导致的棕色瘤［26］。

动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cysts，ABC），是一种病因不明的骨肿瘤，病灶长与骨干平行，可见骨膜反应及钙化，和特征性的阶梯状血-液平面。动脉瘤样骨囊肿可原发，可继发于其他病变，如GCT、骨性纤维增殖灶等［27］。

软骨肉瘤： 发生于颅底的软骨肉瘤是生长缓慢具有侵袭性的低级别的恶性肿瘤，软骨肉瘤部内多可见点片状钙化，钙化边缘大多模糊，表现为稀疏钙化为主。T1WI 呈等或低信号、T2WI 呈偏高信号，信号不均匀［28］。

综上，GCRG 头颈颌面部相对多见，其他部位为散发。GCRG 在影像学上具有一定的特征。如果在CT 检查发现颅面骨膨胀性骨质破环，无硬化边，可见不均匀软组织密度占位；结合MRI：T1WI呈等、低信号，T2WI 病灶主体以低信号位主，可见囊变、出血、含铁血黄素成分，且未见扩散受限，增强扫描呈轻中度不均匀强化，则需考虑GCRG 可能。