胆囊腺瘤的CT影像特征及分析

刘锋 毛伍兵 方字文 吴凯宏 杨伟聪 韦彩琴 余水全 刘树学

胆囊腺瘤起源于胆囊腺上皮，是一种肿瘤性病变，在胆囊息肉样病变中胆囊腺瘤发生率2.8%～5 %［1］，在胆囊切除术中占0.3%～0.5%［2］，文献报道癌变率达19.3%～58.8%［3］，其发病率低，但癌变率较高，且临床症状无特殊，影像学检查是发现与诊断胆囊腺瘤的重要手段。本文回顾性分析手术及病理证实的胆囊腺瘤CT 表现特点，探讨胆囊腺瘤及其癌变的CT 表现，提高胆囊腺瘤的认识及诊断水平。

资料与方法

1.一般资料

收集2012 年1 月～2018 年10 月经手术病理证实的17 例胆囊腺瘤，其中5 例胆囊腺瘤局部癌变，男9 例，女8 例，年龄27～84 岁，中位年龄为61 岁。右上腹胀痛不适7 例，其中伴右肩背放射痛3 例，恶心4 例，轻度黄疸2 例，发热2 例。体检偶然发现10 例。体检，右上腹轻压痛5 例。病程1 d～4 年余。

2.CT 检查方法及图像后处理

10 例采用Canon 64 层多排螺旋CT 机，7 例采用256 层多排螺旋CT（Philips Brilliance iCT），扫描范围自膈顶至髂骨翼上缘。扫描准直5 mm，图像重组层厚5 mm。管电压120 kV，采用自动管电流标准化上腹部增强扫描，选用含碘非离子型对比剂优维显（300 mg I/ml），总量80～100 ml，注射流率为2～3 ml/s。注药开始后28～35 s 扫描动脉期，60～70 s 扫描门脉期，180 s 扫描延时期，所有病例平扫及增强扫描采用相同的扫描方法。图像后处理，原始数据行1 mm 薄层重组，传送至工作站，重组常规横断面、冠状面、矢状面薄层图像，层厚2 mm。

3.图像分析

由2 名高年资影像科医师分别阅片、讨论达成一致意见，对胆囊腺瘤的主要观察内容包括：（1）数目分为单发、多发，位置按胆囊颈部、体部及底部分类。（2）大小及形态，大小为病灶最大径，形态分类为结节状、分叶状。（3）强化程度，分轻度、中度及明显强化。（4）肿瘤与胆囊壁的关系以及有无伴发周围及远处器官转移。

结 果

17 例中13 例为单发病灶，4 例多发。病灶最大径39 mm，结节状5 例（图1、2），分叶状10 例（图3），另2 例多发病例同时存在结节状、分叶状病灶。4 例多发病灶在胆囊内散在分布。17 个病例中15 例病灶平扫密度均匀，另外2 例中1 例病灶内见一点状钙化灶，1 例见短条状低密度影。平扫病灶软组织CT 值23～47 HU。增强后动脉期病灶轻度～明显强化，门脉期CT 值持续强化，强化密度稍上升或减低，动脉期CT 值为53～98HU，门脉期70～125HU，延时扫描强化减低。轻度强化5例，中度强化2 例，明显强化10 例。合并急性胆囊炎2 例，慢性胆囊炎10 例，合并胆囊结石5 例。

17 例中5 例胆囊腺瘤局部癌变，癌变病灶均呈分叶状，增强扫描动脉期及门脉期明显不均匀强化，延时扫描肿瘤强化较均匀。2 例动脉期及门脉期病灶明显强化区域内见点状或条状更高密度强化影。5 例肿瘤基底胆囊壁和/或周围胆囊壁僵硬，其中3 例局部可见波浪状隆起（图4、5），1 例肿瘤周围胆囊壁局部明显增厚。病理证实2 例癌变病例侵犯肿瘤基底部。5 例癌变病例均无突破胆囊壁侵犯周围结构及远处转移（17 个病例CT表现见表1）。

手术病理结果，17 例中胆囊腺瘤中管状腺瘤11 例、乳头状腺瘤4 例，管状乳头状腺瘤2 例。镜下所见：胆囊黏膜上皮增生，胆囊管状腺瘤，管状腺瘤腺上皮呈高柱状，部分腺体扩张。胆囊乳头状状腺瘤由管状腺体构成，腺上皮增生排列密集，突起呈乳头样，筛状结构。胆囊管状乳头状腺瘤，呈乳头样、腺管样突起。腺上皮可见轻～重度不典型增生。腺瘤伴恶变的免疫组化：CEA（+）、Ki67（+，10%～40%）、PCNA（+）、CK20（-）/CK20（+）、CK7（+）、EMA（+）。

讨 论

1.胆囊腺瘤临床与病理分型

胆囊腺瘤本身无临床症状，伴发胆囊炎、胆石症时伴出现症状［4］。胆囊腺瘤位于胆囊颈部或腺瘤脱落于胆囊颈部可并发胆囊梗阻导致胆囊炎，出现右上腹胀痛或隐痛。本组7 例为临床怀疑胆囊结石、胆囊炎，经超声检查发现胆囊内实质性病灶或占位病变，10 例在体检或胸腹部外伤CT 检查发现。胆囊腺瘤多见于中老年女性，本组中年龄大于40 岁13 例（76.5%，13/17），男9 例，女8 例，性别差异不明显。文献［1,3,4］认为年龄大于60 岁是胆囊腺瘤癌变的风险因素，胆囊腺瘤癌变、浸润癌的平均年龄依次增加。本组胆囊腺瘤癌变5 例，4例大于60 岁，另1 例年龄仅27 岁。

表1 17 例胆囊腺瘤CT 表现

在病理上胆囊腺瘤分为3 型：管状腺瘤、乳头状腺瘤及管状乳头状腺瘤，以管状腺瘤最常见。胆囊腺瘤具有较高的癌变潜能，是一种癌前病变，其癌变经过，腺瘤增生-腺瘤细胞中重度异型增生-癌变。本组共有5 例癌变，癌变率为29.4%（5/17），与文献［5,6］报道接近。

2.胆囊腺瘤MSCT 表现

胆囊腺瘤多发于胆囊体部，其次为胆囊底部及胆囊颈部［5,6］，本组17 例发生于胆囊体部10 例。胆囊腺瘤单发多见，多发少见，本组与文献报道相似，本组单发13 例，多发4 例。本组癌变5 例，其中3 例单发。文献［1-3］普遍认为病灶单发较多发癌变率高。本组4 例多发病灶病例有2 例癌变，但本组病例总数较少。

胆囊腺瘤仅作CT 平扫易漏诊，本组3 例在之前仅作平扫时漏诊。主要是病灶较小，或位于胆囊颈部，胆囊颈部弯曲、折叠而漏诊。容积效应也影响肿瘤观察，肿瘤周围多发结石，影响观察。肿瘤密度较低，胆囊梗阻胆汁密度增高与肿瘤密度接近也易漏诊。胆囊腺瘤平扫密度均匀，以往文献均报道胆囊腺瘤未见钙化灶，本组1 例平扫见钙化灶，1 例病灶内见短条状低密度影，此2 例腺瘤局部癌变。

不同大小腺瘤形态有差别，较小腺瘤多呈结节状、椭圆形，边缘光滑，较大腺瘤形态不规则，多呈分叶状、菜花状。本组腺瘤最大径为39 mm。文献报道腺瘤增大，其表面可出现“桑葚征”［7］。“桑葚征”表现为，病灶边缘不光滑，可见小隆起影，类似桑葚表面。可见随着胆囊腺瘤病灶增大，病灶表面由光滑向不光整改变，形态由规则向不规则、分叶改变，病灶表面不光整与形态分叶改变可并存，但 小病灶也可为明显分叶［8］。

本组恶性腺瘤形态不规则，呈分叶状或菜花状，与文献［6,9］报道一致。对于良恶性胆囊腺瘤大小的看法文献报道不一，不同学者认为［6,9-11］为肿瘤直径大于10 mm，或大于12 mm，或大于16 mm是恶性胆囊腺瘤的风险因素，不同学者的不同判断可能与样本量大小有关。本组恶变5 例，肿瘤最大径为13～39 mm，结合文献报道，胆囊腺瘤大于10 mm 有癌变可能。

增强扫描胆囊腺瘤部分病灶轻度强化或中度强化，大部分病灶明显强化，在动脉期为轻度强化至明显强化，门脉期进一步强化或持续明显强化，延迟期强化减低，整个瘤体强化较充分。在CT 上肿瘤细小的蒂难以观察，肿瘤较小时肿瘤基底容易观察，肿瘤较大时瘤体贴近胆囊壁，观察肿瘤基底要结合冠状面、矢状面薄层图像［12］。较大肿瘤明显强化，强化可出现不均匀，在门脉期或延时扫描肿瘤强化充分，利于观察肿瘤不均匀强化。

文献［6,11］报道恶性腺瘤表现为明显不均匀强化。肿瘤明显强化提示其血供丰富，利于肿瘤生长、增大，向恶性发展。本组7 例胆囊腺瘤均明显不均匀强化。5 例高密度强化腺瘤内见点状或短条状更高密度强化影，结合超声提示病灶内见血流，考虑为肿瘤内血管，腺瘤由胆囊动脉分支供血，伴随肿瘤增大肿瘤内血管亦增粗，本组5 例有此征象癌变者2 例，说明此征象是腺瘤癌变的重要因素。文献［13,14］认为胆囊恶性病变周围胆囊动脉可增粗，周围肝实质可受侵犯。本组5 例恶性胆囊腺瘤中1 例出现瘤周围胆囊动脉增粗。

癌变胆囊腺瘤多为宽基底［15］，胆囊腺瘤血供来自于胆囊动脉分支［16］，其基底宽则血供丰富。本组5 例癌变胆囊腺瘤均为宽基底，基底部胆囊壁僵硬，2 例基底胆囊壁边缘出现波浪状改变，病理证实2 例腺瘤癌变侵犯其基底胆囊壁。1 例基底周围胆囊壁局部增厚。5 例均无侵犯周肝实质。笔者认为腺瘤基底部的改变可能原因是：（1）腺瘤增大腺瘤基底部胆囊壁随腺瘤形态发生改变。（2）腺瘤体部呈分叶状与周围胆囊壁粘连。（3）腺瘤癌变侵犯基底部或周围胆囊壁。

3.鉴别诊断

胆囊腺瘤主要与以下病变鉴别：（1）胆囊息肉，直径大多小于1 cm，多呈乳头状、结节状，CT平扫密度均匀，与胆汁相比呈稍高密度，增强扫描强化明显，胆囊腺瘤与胆囊息肉均可单发或多发，两者难以区别。（2）结节型或肿块型胆囊癌，病变呈宽基底结节或肿块，基底部胆囊壁浸润增厚、僵硬，平扫密度均匀或不均匀，增强扫描病变均匀或不均匀明显强化，其邻近胆囊壁可明显强化。肿瘤可突破胆囊壁浆膜累及邻近肝实质，可出现周围淋巴结转移。但其局限于胆囊内与明显强化的胆囊腺瘤鉴别困难。（3）胆囊腺肌瘤病，胆囊腺肌瘤病分为局限型（胆囊底部的局限性隆起或结节），节段型（胆囊体或颈部的环状管壁增厚）和弥漫型病变累及整个胆囊三种。胆囊腺肌症的强化方式有一定特点，表现为从黏膜下层逐渐向浆膜层的扩展的显著强化［17］。增强扫描多数胆囊壁内可见腔隙状水样密度影（即罗阿氏窦）。

4.小结

胆囊腺瘤在CT 上呈乳头状、椭圆形、分叶状的软组织结节或肿块，可单发或多发，增强呈轻度至明显强化。胆囊腺瘤癌变的相关特征：（1）年龄较大（大于60 岁）；（2）病灶基底宽，呈分叶状，病灶较大（大于10 mm）；（3）明显不均匀强化；（4）可出现瘤周胆囊动脉增粗、瘤周及基底部胆囊壁僵硬或波浪状改变。