软性支气管镜代内科胸腔镜诊治236例胸膜腔疾病临床体会

司少魁

【摘  要】目的：探讨软性支气管镜代内科胸腔镜用于胸膜腔疾病的诊治方法及效果。材料与方法：本组236例良恶性胸膜腔疾病病人，行胸膜活检后予以确诊。术中使用电子支气管镜、活检钳、胸壁穿刺套管、闭式引流管和桶，行活检、胸腔内注药等操作。结果：确诊率97%，经治疗后患者症状减轻，肺功能恢复好。结论：软性电子支气管镜在单孔局部麻醉下对胸膜腔疾病进行诊治，明显提高胸膜疾病的确诊率，对结核性、脓性胸水的治疗亦有很大帮助，且操作简单、费用低、并发症少。

【关键词】支气管镜;内科胸腔镜胸膜腔疾病

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）07-0042-01

胸膜腔疾病的诊治是临床工作中的难点，采用X线检查、胸腔穿刺术、胸膜活检术等常规手段有时难以达到诊治目的[1]。软性支气管镜代替胸腔镜检查具有较大优越性，病因诊断率高，费用低，并同内科胸腔镜一样具有一定治疗意义[2]。现回顾分析在解放军987医院呼吸科的236例胸膜疾病患者的临床资料，以进一步了解软性支气管镜对胸膜腔疾病的诊治效果。

资料与方法

1.1一般资料：选取2013年6月～2017年9月在住院部就诊符合纳入标准的胸膜腔疾病患者251例为研究对象，由于各种原因中途退出15例，最终入组236例。其中男132例，女104例，年龄25-69岁（51.7±14.6）。

1.2检查方法：使用Olympus-BF260型电子支气管镜及电视系统、活检钳、胸壁穿刺套管（Trocar）、胸腔闭式引流包和桶。

术前详细交待手术目的、风险、方法和过程，签署知情同意书，完善相关检查化验;并再次查胸部彩超确定胸膜腔内胸腔积液的量及分布、胸膜粘连、占位等情况，选择最佳穿刺切开点，制定手术路径。

开始手术后，患者健侧卧位，双臂及双膝上抬，充分暴露术野，鼻导管吸氧，保持自主呼吸良好。取患侧腋前线与腋后线第4～8肋间为进镜部位，常规消毒，2%利多卡因在穿刺点自皮下至胸膜壁层逐层局麻。麻醉结束后，沿肋间隙切开皮肤1.5～2cm，钝性分离皮下各层至胸腔，置入Trocar，退出针芯，将电子支气管镜沿Trocar送入胸膜腔，抽吸胸水后，暴露壁层胸膜，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，对发现的可疑病灶采集图片后，于病变处活检6-8块，对纤维条索、粘连带可用活检钳剪切;对脓性胸腔积液应吸净、清除脓苔及坏死物，盐水反复冲洗后注入替硝唑等。术后拔出穿刺套管同时，经套管于切口处置入胸腔闭式引流管，外接闭式引流桶，于病房内观察，引流桶内无胸水、气体溢出后，夹闭引流管，观察12h复查胸片或胸部彩超无异常，多于2-3d拔管，7-10d拆线，期间诊断明确也可胸腔内注药治疗，如抗肿瘤、结核药物等。

结果

1.1 229例患者确定病理诊断，确诊率97%，91例为恶性胸腔积液及胸膜恶性肿瘤：腺癌31例，小细胞癌28例，鳞癌23例，恶性胸膜间皮瘤4例，类癌1例，腺样囊性癌3例，梭形细胞瘤1例。结核性胸膜炎或结核性胸腔积液101例，结核性脓胸14例，细菌性脓胸3例，良性肿瘤12例，炎性病变8例。未定病理类型7例。

术中部分患者出现轻度不良反应，术后并发症少。其中并发少量出血26例，经局部喷灑冰盐水、1：10000的肾上腺素后缓解;3例出血量约100ml左右，经注入凝血酶后缓解;4例出现心律失常，经休息、吸氧，同时舌下含化丹参滴丸等治疗后缓解，再进镜后未出现症状反复;9例出现血氧饱和度低于90%，加大氧流量至5L/分后顺利完成检查;术后2天左右有29例患者出现不同程度的胸痛，多可耐受，使用止痛药后症状改善;21例患者出现皮下气肿，多数范围较小，但仍有5例术后切口周围出现约5cm皮下气肿，2例前胸壁出现约15cm皮下气肿，经反复挤压，3-5天后完全吸收。

恶性胸腔积液及胸膜肿瘤的患者、结核性胸腔积液患者、脓胸患者分别胸腔内注药及冲洗治疗，患者发热、胸痛、气短等症状缓解，胸水减少至消失。

讨论

胸膜疾病可继发于全身疾病、肺内疾病，也可为胸膜组织本身原发，胸腔积液和胸膜新生物常为主要表现[3]，通常胸部CT、支气管镜检查、胸膜活检、胸水细胞学检查、胸腔穿刺术、试验性治疗等，大多可确诊，但经胸水生化、常规、标志物检验和胸膜活检，20%的病人仍不能找到病因[4]。Loddenkemper[5]报道的86例恶性胸水中，分别采用胸水细胞学、胸膜盲检和两者相结合的方法，其阳性率各为33.0%、63.0%、74.0%，但使用胸腔镜，阳性率可达96.0%，体现出较大优势。电视辅助外科胸腔镜，需在全麻下进行，至少需在胸壁上作3个切口，故创伤大，同时因操作复杂，需更专业培训的医生，并且治疗费用较高，故不一定适宜大部分患者[6]。近年来国内逐渐使用最新的半硬质胸腔镜，仅由呼吸内科医师在支气管镜室或胸腔镜室完成，且不需要全身麻醉，操作过程简便、安全可靠、并发症少[7-8]，有效避免了外科胸腔镜损伤大、麻醉要求高，以及成本高的问题，逐渐得到较多大型医院的重视[9]，主要用于无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊断，对癌性胸腔积液诊断率可达95%以上[10-11];但因成本价格较高、收费高，在许多医院，尤其基层医院难以配备，而且在部分三级医院使用频率也较低;目前软性支气管镜操作技术已广泛应用于各级医院，医护人员使用熟练，逐步尝试电子支气管镜代替胸腔镜就可以有效解决上述问题，在操作中损伤小、操作方便、手术时间短、痛苦轻、并发症少，费用低、恢复快，同时对心肺功能影响小，直视下活检及观察，减少了盲目性，甚至因视角大可提高胸膜疾病诊断率，与内科胸腔镜的诊断率差异无统计学意义[12]。所以我科近年利用软性电子支气管镜在单孔局部麻醉下对胸膜腔疾病进行诊治，在不断总结经验后，取得了很好的临床效果。

软性支气管代替内科胸腔镜相对内科半硬质胸腔镜，主要的检查缺点是[13]：支气管镜的整个纤维部分均可弯曲，致镜身在胸腔内在操作时定位不易掌控，活检时缺乏一定准确性;另外，支气管镜活检钳较小，所以相应取得活组织也较小。为了克服上述缺点，我科内镜操作组医护在实践中不断总结、改进，取得了一定成功经验，从而提高了诊断效率，甚至达到了半硬质胸腔镜的诊治效果;在操作中，避免镜头超过套管前端过多，然后通过调节Trocar的方向和配合患者改变体位，可观察到大部分胸膜情况;有些部位取活组织较困难，但可在同一部位反复钳取和多点钳取，从而符合病理标本要求;活检时如果镜头正对后胸壁，就可便于活检，这样多钳取背侧壁层胸膜异常组织，可提高阳性率，故患者采取健侧卧位，面向术者较好;对较小突起、白斑病灶，活检困难时，要固定一个部位，用活检钳抓开一个小口后，再进行反复多次活检;如果为弥漫性结节样病变，应尽量多部位取材。但部分胸膜腔疾病仅累及脏层胸膜，为防止肺损伤，需用特殊活检钳。

如果已形成脓胸，特别是细菌性脓胸，可用支气管镜清除脓液及纤维素沉积物，注入替硝唑、盐水反复冲洗，最大程度净化脓腔，并可注入抗菌药物，加快控制感染。李红兵[14]等脓胸21例进行纤支镜代替胸腔镜治疗，纤支镜进入胸腔后，吸尽脓液并盐水冲洗，钳断粘连带后置入闭式引流管。结果19例患者脓腔闭合，置管时间7-15d。

对证实为恶性胸膜疾病及胸腔积液病例，术中使用气管镜将胸水抽净，打通分隔、钳断粘连，或术后经闭式引流管流净胸水后，使壁脏层胸膜接触，再将化疗药或粘连剂注入胸膜腔，达到胸膜腔闭锁的目的，常见的药物有：沙培林、恩度、顺铂、四环素、地塞米松、红霉素、滑石粉等。曾苑芳[15]等用气管镜代替胸腔镜对5例恶性肿瘤引起的胸腔积液进行胸膜粘连术，疗效满意度100%，术中术后患者耐受性好，未发生并发症。

总之，电子支气管镜代替胸腔镜诊治疑难胸膜疾病及胸腔积液，可以尽早鉴别良、恶性疾病，明显提高胸膜疾病的确诊率，对恶性、结核性、脓性胸水的治疗亦有很大帮助，且具有操作简单、阳性率高、费用低、并发症少、患者恢复快等优点[16]，是一项呼吸内科医生易掌握、安全有效的微创诊疗技术，值得临床推广应用。

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