新产程非药物方法辅助罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的有效性分析

孙彩凤 聂鑫 王慧艳 黄钧 徐晓波

【摘要】 目的 研究新产程非药物辅助镇痛在初产妇中的应用效果。方法 109例足月初产妇， 随机分为观察组（64例）和对照组（45例）。观察组宫口开3 cm前采取瑜伽球、黄豆袋热敷等非药物方式镇痛。对照组宫口开3 cm前给予常规护理。比较两组产妇镇痛满意度、第一产程潜伏期人工干预及中转剖宫产情况、产后2 h出血量以和新生儿1、5 min Apgar评分。结果 观察组产妇镇痛总满意度70.31%高于对照组的40.00%， 第一产程潜伏期人工干预率15.63%低于对照组的48.89%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组中转剖宫产率14.06%与对照组的11.11%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产妇产后2 h出血量（196.87±59.00）ml和新生儿1 min Apgar评分（8.89±0.47）分、5 min Apgar评分（8.95±0.21）分与对照组的（213.33±74.92）ml、（8.89±0.38）分、（8.96±0.21）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 辅助非药物镇痛能够减少产程早期干预， 但未增加母婴风险。

【关键词】 非药物;罗哌卡因;舒芬太尼硬膜外分娩;镇痛;初产妇

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.043

【Abstract】 Objective   To study the practical effect of non-drug-assisted analgesia in new stage of labor in primipara. Methods   A total of 109 cases of full-term primipara were randomly divided into observation group （64 cases） and control group （45 cases）. The observation group used non-drug-assisted analgesia of yoga ball and soybean bag hot compress before the opening of the cervix to 3 cm， and the control group used conventional nursing before the opening of the cervix to 3 cm. The satisfaction with analgesia， manual intervention in the latent period of the first stage of labor， conversion to cesarean section， hemorrhage at 2 h postpartum and Apgar score at 1 and 5 min after birth were compared between the two groups. Results   The total satisfaction rate with analgesia 70.31% of the observation group was higher than that of the control group 40.00%， manual intervention rate in the latent period of the first stage of labor in the latent period 15.63% was lower than that of the control group 48.89%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The cesarean section conversion rate 14.06% of the observation group had no statistically significant difference compared with that of the control group 11.11% （P>0.05）. The amount of hemorrhage at 2 h postpartum （196.87±59.00） ml， Apgar score at 1 and 5 min after birth （8.89±0.47） and （8.95±0.21） points of the observation group had no statistically significant difference compared with that of the control group （213.33±74.92） ml， （8.89±0.38） points and （8.96±0.21） points （P>0.05）. Conclusion   Non drug analgesia can reduce the early intervention of labor process in primipara， but it does not increase the risk of mother and infant.

【Key words】 Non-drug method; New stage of labor; Yoga ball; Soybean bag hot compress; Analgesia; Primipara

随着二胎政策的全面放开， 医患双方迫切需要降低居高不下的剖宫产率。在保障母婴安全的前提下， 降低剖宫产率的关键是提高第一胎的阴道分娩率。而提高阴道分娩率， 除了孕前保健， 产程的管理也是重要手段。可以说新产程的出现是顺应时代的产物。中华医学会妇产科学分会产科学组结合国外研究成果及我国国情于2014年7月， 提出了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》[1-3]。近年的研究证实了新产程在减少干预， 降低剖宫产率发挥着作用[4， 5]。本文在此基础上進一步研究采用新产程标准管理产程， 同时行非药物辅助镇痛在初产妇中的效果分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月本院收治的109例足月初产妇， 均为单胎， 无明显头盆不称， 宫内条件良好， 低风险产妇， 符合阴道试产条件。将产妇随机分为观察组（64例）和对照组（45例）。观察组组产妇平均年龄（27.0±3.5）岁， 平均身高（162.0±4.5）cm， 平均体重（69.4±9.1）kg， 平均孕周（39.5±1.2）周。对照组产妇平均年龄（26.0±4.2）岁， 平均身高（161.1±4.0）cm， 平均体重（70.9±9.3）kg， 平均孕周（39.3±1.7）周。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 观察组产妇宫口开3 cm前经专人集中指导进行瑜伽球、黄豆袋热敷等非药物方式缓解宫缩痛。瑜伽球采取坐式训练：引导产妇跨骑于分娩球上， 张开两下肢与肩同宽， 脚掌着地， 慢速晃动 髋部， 包括浮动、摇摆及旋转等动作;或跪式训练：取跪姿双腿与肩同宽， 分娩球置于身前， 双手向前缓慢推球， 而后慢速勾回， 并环抱分娩球匍匐其上慢速摇晃， 约 4～6 min。宫缩痛过强者配合自制黄豆袋加热后缚于腰部。对照组产妇宫口开3 cm前给予常规护理， 4 h听胎心1次。两组产妇在宫口开3 cm时按常规于L2～3间隙进行硬膜外穿刺， 头向置管3 cm， 回抽无血及脑脊液后注射1%盐酸利多卡因5 ml试验量， 观察5 min无蛛网膜下腔阻滞和药物中毒征象后， 将硬膜外导管连接硬膜外自控镇痛泵（PCEA）， 给予0.5 μg/ml舒芬太尼与0.1% 盐酸罗哌卡因混合液， 首次剂量8 ml， 持续量8 ml/h， 负荷量5 ml， 锁定时间30 min， 宫口开全后关闭PCEA， 分娩结束后拔除硬膜外导管。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组产妇镇痛满意度、第一产程潜伏期人工干预及中转剖宫产情况、产后2 h出血量以及新生儿1、5 min的Apgar評分。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）评定， 镇痛效果：VAS评分0～3分为满意， 4～5分为基本满意， 6～10分为不满意。总满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。第一产程潜伏期人工干预指潜伏期催产素调整宫缩、人工破膜等产科干预。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组产妇镇痛满意度比较 观察组产妇镇痛总满意度高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组产妇第一产程潜伏期人工干预及中转剖宫产情况比较 观察组第一产程潜伏期人工破膜6例， 催产素调整宫缩4例;对照组第一产程潜伏期人工破膜16例， 催产素调整宫缩9例;观察组第一产程潜伏期人工干预率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组中转剖宫产率与对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组产后2 h出血量以及新生儿1、5 min Apgar评分比较 观察组产妇产后2 h出血量、新生儿1 min Apgar评分和5 min Apgar评分与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

按着现在的新产程管理标准[6]， 提倡减少产程干预， 给予产妇充分的试产机会， 从而提高阴道分娩率。但是即使是现在全面开展了镇痛分娩， 目前分娩疼痛仍然是产妇恐惧， 甚至拒绝阴道分娩， 从而导致社会因素剖宫产率上升因素之一。因为大多数医疗机构采用宫口开2～3 cm开始镇痛。按着Friedman产程， 宫口<3 cm的潜伏期可长达16 h。而新产程潜伏期更是达到20 h之久。产妇在这漫长的分娩过程中会出现紧张、焦虑、恐惧等负性情绪。而这些负性情绪又会使机体内肾上腺皮质激素， 儿茶酚胺以及皮质醇等水平升高。干扰了产妇正常的神经内分泌系统的运行， 交感神经异常兴奋。产妇可出现发热， 不协调宫缩， 甚至引起胎儿窘迫。在这样的情况下也会出现过多过早的医疗干预[7]。药物罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外镇痛在分娩过程中具有确切的镇痛效果[8]。但是如果进行全产程的药物镇痛， 势必会增加产房的负担。而既往研究发现非药物镇痛[9]有利于缓解疼痛， 促进产程进展。

因此， 对自愿采取瑜伽球、黄豆袋热敷等非药物方法缓解进入药物镇痛前宫缩痛的产妇进行观察。发现入院后采取瑜伽球、黄豆袋热敷等非要镇痛， 能够协调宫缩， 缓解疼痛， 降低了潜伏期， 尤其是宫口扩张到3 cm前的人工破膜及催产素等的人工干预， 能够缓解产房的压力， 对于新产程的开展有促进作用。新产程标准改变了产程中中转剖宫产指征的构成[10]， 降低了产程因素的剖宫产率， 但也存在一定的风险。今后的研究会扩大样本量， 进一步研究如何更有利新产程开展的有利措施。

总体来说， 新产程标准处理在降低剖宫产率及减少人工干预方面发挥重要作用， 值得广泛应用。应用新产程标准对产妇在分娩期间实施干预的过程中， 需要做到以下几点， 才能在最大程度上保障产妇的分娩安全， 避免医疗事故及差错发生：①做好导乐分娩、生活护理、镇痛分娩等综合性干预， 积极鼓励产妇在产程中科学地进食、补液， 并保证充足的休息和睡眠时间， 保持充足的体力， 积极的心态， 以降低母婴不良结局发生的可能性;②通过对胎心及羊水性状的观察， 对胎儿情况进行严密监护， 最大程度保障胎儿的安全;③需要有丰富临床工作经验的产科医生， 助产士， 对头盆不称等危险事件进行准确及时的识别， 新产程的减少干预， 不代表不干预。新产程安全性仍然存在争议， 需要继续研究。

综上所述， 非药物辅助镇痛能够减少初产妇的产程早期干预， 但未增加母婴风险， 有利于新产程标准的推行。

参考文献

[1] Spong CY， Berghella V， Wenstrom KD， et al. Preventing the First Cesarean Delivery： Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development， Society for Maternal-Fetal Medicine， and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstetrics & Gynecology， 2012（120）：1181-1193.

[2] Caughey AB， Cahill AG， Guise JM， et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 2014， 210（3）：179-193.

[3] 中華医学会妇产科学分会产科学组. 新产程标准及处理的专家共识（2014）. 中华妇产科杂志， 2014， 49（7）：486.

[4] 杨芳讯. 新产程标准对产程中剖宫产指征及妊娠结局的影响. 中国计划生育学杂志， 2017， 25（2）：101-103.

[5] 左春碧. 剖宫产率在新产程标准实施下的影响探究. 中国妇幼健康研究， 2017（S1）：159-160.

[6] 中华医学会妇产科学分会产科学组， 中华医学会围产医学分会. 对"新产程标准及处理的专家共识（2014）"的理解和说明. 中华妇产科杂志， 2018， 53（2）：143-144.

[7] 漆洪波， 杨慧霞， 段涛. 关注和采纳正常产程和产程异常的新标准. 中华妇产科杂志， 2014， 49（7）：487.

[8] 孙晓秦， 王伟， 陈和琼， 等. 非药物全产程镇痛与椎管内麻醉镇痛分娩效果分析. 中国妇幼健康研究， 2015（3）：525-527.

[9] 廉清颖， 贾显静. 自由体位联合分娩球在初产妇分娩中的应用. 川北医学院学报， 2016， 31（5）：769-771.

[10] 郑媛媛， 邹丽颖， 范玲. 新产程标准实施后产程中剖宫产指征的变化及母儿预后分析. 中华妇产科杂志， 2016， 51（4）：245-249.

[收稿日期：2020-04-23]